חשיפה מוקדמת והנקה בלבדית – הילכו יחדיו – ללא ריב ומדון!

הנקה בלבדית וחשיפה מוקדמת – הילכו יחדיו? לאחרונה (נובמבר 2022), התעורר "רעש תקשורתי" סביב תוכנית בערוץ 12 בו המליצה המרואיינת כי יש לתת לילוד, כנראה מהיום הראשון לחיו מנת חלבון חלב (תמ"ל חלב- "מטרנה", "סימילק", "נוטרילון" או אחר) יחד עם הנקה, או בלעדיה, ע"מ למנוע התפתחות אלרגיה לחלב. וזאת בהתבסס מחקר שנערך בבית חולים מאיר ופורסם בימים שלפני התוכנית בערוץ 12. מייד הותקפה הרופאה ע"י תומכים נלהבים של הנקה, יש המכנים אותם/ן "חסידות" ההנקה. ומפה למהומה שהתפתחה הדרך סלולה.

בפוסט הבא אנסה להבהיר את הנושא. הכי חשוב לשמור על ראש פתוח ולא להתלהם. 

עובדות יסוד

א. קיימת הסכמה רחבה כי המזון האידיאלי לתינוק הנו חלב אם. כך הטבע (או "הבורא", כל אחד לפי אמונתו) יצר את האימהות והינקות. 

ב. בשנים האחרונות יש מודעות רבה לנושא שלאלרגיה למזון המייצרת סבל ניכר לילד האלרגי ולמשפחתו. סבל המתבטא בין היתר בחסכים חברתיים, בעיות רפואיות, בעיות בצפיפות העצם ואף מקרי מוות. 

ג. מחקרים רבים מעידים כי חשיפה מוקדמת ל"מזון אלרגני" בפוטנציה יכול למנוע או לפחות להפחית באופן משמעותי את שכיחות האלרגיה (אביא סימוכין בהמשך). 

ד. יש דעות שונות האם האמור בסעיף ג. נכון לכל סוגי המזון האלרגני או רק למזונות ספציפיים. ההוכחות המקובלות ביותר הן לגבי חשיפה מוקדמת לבוטנים. עובדה זו קבלה אישור ע"י איגודים בינלאומיים רבים: איגודי אלרגיה, רפואת עור, רפואת ילדים ועוד. הסכמה זו לא הושגה בקלות ולוותה בדיונים רבים להם הייתי שותף. לבסוף התקבלה ההחלטה שמומלץ לחשוף תינוקות בסיכון לפתח אלרגיה למזון (תינוקות עם atopic dermatitis, או תינוקות עם אלרגיה לביצים), לחלבון בוטנים [מחקר ה"במבה"], החל מגיל 4 חודשים לחיים ובאופן קבוע consensus peanut 2015. 

ה. הוכחות דומות קיימות לגבי חשיפה לחלבון ביצה. (עובדה זו קבלה פחות "יחסי ציבור"). 

ו. הבעיה מתעוררת לגבי חשיפה מוקדמת לחלבון פרה (חלב). ההוכחות לגבי חשיפה מוקדמת לחלבון חלב פרה (פורמולה = תמ"ל חלב. 

העדות הראשונה סופקה בשנת 2010 על ידנו milk 2010, במחקר "הסתכלותי","תצפיתי", (observational), ז"א שלא התערבנו רק "צפינו", במעל 13,000 לידות בבי"ח אסה"ר (שמיר עתה) בשנים 2004-06, שמנו לב כי תינוקות שהחלו לצרוך תמ"ל  ב14 הימים הראשונים לחיים כמעט ולא פתחו אלרגיה לחלבון חלב פרה. מאז נערכו מחקרים רבים בנושא ולאחרונה סיכמנו (עדיין לא פורסם) 28 מחקרים בנושא המבהירים באופן חד-משמעי כי חשיפה מוקדמת ורציפה (קבועה) מונעת אלרגיה EME, פירוט המחקרים סוכמו ב5 טבלאות Tables עם פירוט סוג המחקר, מקורו (שם ואיכות עיתון בו פורסם, מדינה בה נערך המחקר ואופיו). הסערה התעוררה כאמור בעקבות מחקר נוסף הפעם התערבותי ומבוקר מבי"ח מאיר עם תוצאות דומות lachover 2022. אלא מה היה ההבדל, או החידוש ולמה ה"רעש"? המחברת התבטאה ב"פורום המדעי" ערוץ 12, ואמרה נחרצות כי לפי תוצאות מחקרה, אמא אמורה לתת לפחות מנת תמ"ל מידי יום מיום הלידה ואילך. (אני לא מוכן להישבע על הניסוח המדויק, בכל אופן זו הייתה המשמעות). המשתמע מכך היא לפגוע באפשרות של הנקה בלבדית. 

מה נראה לי הפתרון, כיצד נתן לגשר על הפערים. 

ראשית כדי למנוע אלרגיה מספיקה כנראה חשיפה (קבועה) מועטה יותר, בערך 10 מ"ל ליום. יש עדויות (ראה ב EME) כי בתנאים אלו משך ההנקה לא נפגע!!!

אולם גם במקרה זה, כמובן לא מתקיימת "הנקה בלבדית" אשר שוללת/אוסרת כל תוספת להנקה [בד"כ] כולל מים. 

יש לשקלל את ה"רווח" והתועלת ממניעת (או הפחתה דרמטית) של אלרגיה לחלב שמתרחשת בכ 0.5-1% מהאוכלוסייה [ומה גם שהרוב מחלימים מאלרגיה לחלב באופן ספונטנית], לעומת ה"ההפסד" שבאי קיום מוקפד של הנקה בלבדית. 

יש גם לקחת בחשבון כי הנקה בלבדית מתרחשת בפועל רק במיעוט קטן של התינוקות. לפי דו"ח ארגון הבריאות העולמי (WHO), למרות ההמלצות והקידום האגרסיבי של הנקה, אין שיפור בנושא זה בעשורים האחרונים.

חשוב לדעת ולהפנים כי התחלת חשיפה מאוחרת לחלבון חלב, או חשיפה לא רציפה (לסירוגין) דווקא גורמת לעליה בהיארעות אלרגיה לחלב! 

להלן אביא מאמרים ואספקטים מדעיים בנושא זה. 

כאן המקום להבהיר [במאמר מוסגר], את ההבדל בין מחקר תצפיתי למחקר מבוקר. באחרון מכתיבים "תנאים" מיוחדים לקבוצת מחקר ולקבוצת ביקורת. היות ולא ניתן ממש לבצע במזון תינוקות מחקר סמוי, ואקראי יש למחקר מבוקר חסרונות מובנים הפוגעים באקראיות שהיא תנאי יסודי למחקר הגון שיניב תוצאות. למשל, הורים ידחפו את התינוק לקבוצה שהם "מאמינים" שתביא לו תועלת, והפוך. גם כמות הנבדקים המגויסים למחקר תצפיתי עולה לעין שיעור על אלו במחקר מבוקר ומעל לכל אין שאלה של הצמדות ל"פרוטוקול". במחקר תצפיתי אין פרוטוקול!

במחקר מסקרן ומפורסם שנערך ע"י גדעון לק (Gideon Lack) וחבריו ופורסם ב2016 EAT2016, נבדקו 1300 (למעשה 1303), תינוקות בני 3 חודשים אשר עד תחילת המחקר ינקו בלבד! מחציתם הוגרלו לצרוך מזונות אלרגניים בפוטנציה (חלב, בוטנים, שומשום, דג לבן, חיטה וביצים) לפחות 3 פעמים בשבוע (קבוצת ה"חשיפה המוקדמת") ואילו האחרים המשיכו לינוק ולהוסיף מזונות לפי ההנחיות המקובלות. התוצאה (לדעתי לפחות) הייתה כאוס מוחלט, רק 42% מהנבדקים דבקו בהוראות. עם זאת, נצפתה ירידה באלרגיה לבוטנים בקבוצה של החשיפה המוקדמת. לגבי חלב לא ניתן היה להסיק מסקנות 4 אלרגיים בקבוצת המחקר לעומת 5 בביקורת. בכל מקרה הרוב לא עקבו אחרי ההנחיות והשכיחות של אלרגיה לחלב בסה"כ הייתה כ 0.5%, מאד תואם את המחקר שלנו milk 2010, בנוסף יש לשים לב כי החשיפה "המוקדמת" במחקר זה הייתה למעשה מאד מאוחרת.  

כאמור ההמלצה העולמית לחשיפה מוקדמת לבוטנים היא חשיפה החל מגיל 4 חודשים ולתינוקות עם גורמי סיכון, דהיינו תינוקות עם "אטופיק דרמטיטיס" (אסתמה של העור, בפי העם), ו/או אלרגיה לביצה. למה ההמלצות מנוסחות כך?  המלצות אלו מבוססות על מחקר חשוב מבית מדרשו של גדעון לק וחבורתו LEAP 2015. מחקר זה נועד לאשר את הממצאים ממחקר ה"במבה" Bamba 2008, בו נמצא כי ילדים בגילאי 4-18 שנים, בישראל סובלים מאלרגיה לבוטנים, בשיעור של 0.17%, לעומת 1.7% בילדים יהודיים באנגליה (נבחרו ילדים יהודיים, כדי למנוע שאלה של נטייה גנטית) ז"א פי 10 פחות! הייתי שותף מלא למחקר זה, ובהיות תוצאות מחקר החלב לפניי (א"כ עדיין לא פורסם) הצעתי שהחשיפה המוקדמת לבוטנים היא הגורם. ואכן מצאנו כי החשיפה לבוטנים (במבה) גבוהה בישראל ומוקדמת יותר לעין שיעור מאנגליה. זה היה כאמור מחק תצפיתי, לא התערבותי. מחקר ה LEAP עוצב לבדוק נקודה זו. כדי להסתפק במספר קטן יותר של נבדקים נבחרו תינוקות בסיכון והתוצאות אוששו באופן מאד מובהק את השערת הבסיס. 

הוקמה ועדה (איך לא…), ל"תרגם" את מסקנות מחקר להנחיות קליניות. בוועדה נכללו איגודים רבם: רפואת ילדים, רופאי עור (ילדים ומבוגרים), איגודי אלרגיה ואיגודים רלוונטיים נוספים מארה"ב ומדינות נוספות. ההנחיות המתגבשות נגדו את הגישה המסורתית שדגלה בהימנעות מחשיפה למזונות בעלי פוטנציאל אלרגי, במיוחד מתינוקות בסיכון. אני קראתי להמלצה גורפת, דהיינו לחשוף את כל התינוקות מוקדם ככל האפשר, לא רק "תינוקות בסיכון" ולא רק מגיל 4 חודשים.  בשלב מסוים אף שילבתי בדיונים בדיחה ידועה על "הנס ופרנץ". הנס שהיה סוחר מגרמניה נסע לגליציה ליריד, הנס לא עשה חיל במסחרו במסע זה. עמית מקומי שאלו "הנס, כמה ביצים אתה יכול לאכול על קיבה ריקה?" לאחר שיקול ענה הנס "עשר". אמר לו השואל "הכיצד, לאחר ביצה ראשונה קיבתך אינה ריקה…" לאחר שובו לגרמניה פגש את ידידו פרנץ, ולאחר שעדכנו בתוצאות החלשות של המסחר אמר לו הנס "אבל יש לי שאלה אליך" "כמה ביצים אתה יכול לאכול על קיבה ריקה?". פרנץ, לאחר מחשבה ענה "שמונה" אמר לו הנס, "לו היית עונה עשר הייתה לי בדיחה טובה עבורך…"  

רוב הדיונים היו בדוא"ל, לאחר ששלחתי "הברקה" זו אף אחד לא ענה לי למשך כשבועיים, או שנעלבו או שלא הבינו. בסופו של דבר יו"ר הועדה HA Sampson, בקש ממני להסיר את הסתייגותי כי גם כך קשה להביא נציגי כל האיגודים להסכמה. וכך עשיתי. עם "סיום" הדיונים פורסמו כ9 מאמרים זהים המסכמים את נייר העמדה, בעתוני האיגודים השונים. כאן מובא המאמר מAAP   consensus peanut 2015 

בחודש דצמבר 2022 התפרסמו 2 מאמרים Logan Allergy – 2022, Window 2022, שניהם מבית מדרשו של גדעון לק, אשר ניתחו את התוצאות המורחבות של ה LEAP וה EAT וכן את התוצאות של אלא שנפסלו להכללה למחקרים אלו, (PAS study unpublished), ולא פורסמו קודם. מסקנה חד משמעית "כדי למנוע אלרגיה לבוטנים כדאי לחשוף לחלבון בוטנים לכלל האוכלוסייה (לא רק לתינוקות בסיכון) ומוקדם ככל האפשר. ז"א גם לפני גיל 4 חודשים אם ניתן.   

המסקנות וההשלכות מובנות מאיליהן, לדעתי.