תוכניות להשראת עמידות למזון אלרגני (OIT) בישראל

"ריפוי" אלרגיה למזון – השראת עמידות למזון אלרגני – Oral Immunotherapy (OIT) 

סקירת המצב בישראל שלהי 2022

רקע: בפברואר 2010, הייתי מנהל ותיק של המכון לאלרגיה ואסתמה באסה"ר (עתה מרכז רפואי שמיר). לאחר שנים שהקדשתי את התעניינותי במחקר מעבדתי בסיסי, מחקר וקביעת מדיניות לטיפול באסתמה, ומחקר פורץ באלרגיה למזון שבמסגרתו רכשתי ניסיון עצום (אולי הגדול בעולם) ב"תגרי מזון", [זהו ההליך בו נותנים לחולה עם אלרגיה למזון מנות קטנות ועולות של המזון לקבוע אם הוא/היא אכן אלרגיה ובאיזה רמה- ז"א לאיזה כמות במ"ג חלבון, של מזון תהיה תגובה]. הגעתי לתובנה שאלרגיה למזון אינה גזרת גורל וכי ההליך של "השראת עמידות למזון אלרגני" צובר תאוצה בעיקר בשיחות מסדרון אולם גם בפרסומים בודדים של מחקרים ממומנים ע"י רשויות במיוחד בארה"ב. התחלתי להתארגן והחלטתי שברגע שיהיה פרסום ראשון של טיפול, שלא במסגרת מחקר ממקור רציני, אני אהיה השני אלא א"כ מאן דהוא יקדים אותי. ואכן, בפברואר 2010, במסגרת הכנס השנתי של האיגוד האמריקאי לאלרגיה ואימונולוגי (AAAAI), הציגו ד"ר ריצרד ווסרמן מדאלאס, טקסס) ושותפו LE Mansfield ז"ל מאל-פאסו, טקסס) את ניסיונם בטיפול (לא ניסוי) על 50 חולים עם אלרגיה לחלב/בוטנים/ביצים, עם הצלחות של כ 70-80% (1). עם סיום ההרצאה שהייתה בשבת, נגשתי אל דר' ווסרמן ולאחר שהצגתי עת עצמי בקשתי לשוחח עמו. בכנסים אלו יש קבוצת אלרגולגים יהודים שהקימו ארגון בשם “Allergist for Israel” ואחד האירועים המרכזיים הוא סעודה + הרצאה ביום ראשון בערב במהלך הכנס. קבענו להיפגש שם ומאז הכל היסטוריה… קבלתי ממנו פרוטוקולם.

נפגשתי גם עם Dr. R.  Wood מבולטימור, אשר היה (ועודנו) אחד המובילים ב OIT מחקרי. קבלתי גם ממנו פרוטוקולים. לאחר לימוד הפרוטוקולים הכנתי פרוטוקולי משלי, נועצתי בדר' ווד ודר' ווסרמן ובאפריל 2010 יצאנו לדרך. כך החלה התוכנית באסה"ר. מנהל בית החולים התנה אישר את התוכנית, והתנה עימי כי לא אקבל תקציב, אציג "תוכנית עסקית" ואצטרך לקבל תשלום מהמטופלים, ז"א טיפול דרך "קרן המחקרים". בקשנו וקבלנו אישור של משרד הבריאות להליך ואף פטרו את בית החולים מתשלום "מס" למשרד הבריאות. המשרד הסכים כי מדובר בטיפול חשוב ומציל חיים ומדובר בתוכנית שנכנסת להגדרה של "רפואה מונעת" .

הקולגות שלי פרגנו פחות, תקפו אותי ואף הוציאו "נייר עמדה" נגד הטיפול בכלל ובעיקר במתכונת של כיסוי עלויות ע"י המטופלים. לדעתי חשבו שאנו מתעשרים מההליך. למעשה אף רופא, אחות או דיאטנית שהשתתפו בתוכנית לא קבלו כל תוספת תשלום פרט למשכורת וכיסוי הוצאות השתלמות (כנסים וכו'). הקולגות פרסמו נייר עמדה התוקף את טיפול אולם כצד של זהירות [או הפגנת אומץ מרשימה…] אף אחד לא חתם עלי נייר העמדה. למרות ששמות ששת חברי ה"וועדה" ידועים לי אני שומר על כבודם. אדרבה, הצעתי להם לבא ללמוד ולעשות גם במוסדותיהם אולם פרט לאחד, פרופ' אהרון קסל מבית חולים בני-ציון [לא אחד מ"שישית נייר העמדה ז"ל"], לא הרים את הכפפה

מאז, תוכנית ה OIT פרחה ונכון לקיץ 2022 באסף הרופא סיימו או משתתפים בטיפול מעל 2500 איש. ב2016 יצאתי לגמלאות ומחליפי פרופ' ארנון אליצור והצוות ממשיכים באותה הדרך וביתר שאת. לציין שיש רשימת המתנה ארוכה ביותר והתור לתחילת הטיפול אורך כ 3-4 שנים.

ניתן להירשם לתוכנית באסה"ר במייל [email protected] . ההרשמה מגיל 3 שנים ותחילת הטיפול מגיל 4 שנים.

למה מגיל 4? קריטריונים אלו נקבעו על ידי ואני נשאל לעיתים קרובות למה מגיל 4 שנים? ובכן ההסבר הוא כדלקמן התוכנית נבנתה לטיפול באלרגיים לחלב. אלו בד"כ מחלימים בשנות החיים הראשונות ולא רצינו "לטפל בבריאים" ז"א כאלה שממילא בדרך להחלמה עצמונית. בנוסף חששנו משיתוף פעולה לקוי בצעירים יותר. גם הסכנה לתגובה מסכנת חיים עולה אחרי גיל 4, כך שזו אוכלוסיית הסיכון שלמענם ראוי להתאמץ. יש שיקול נוסף למה לטפל רק מגיל 4 שנים ולא לטפל בצעירים יותר. ה OIT מאפשר עמידות לכל מנה או למנה מוגבלת של המזון האלרגני. אולם יש לשמר עמידות זו כי אני לא יודעים אם מדבר בדיכוי האלרגיה או ריפויה. הבדל זה אינו סמנטי גרידא, אלא מחייב נטילה מנה קבועה למשך זמן בלתי ידוע (לפחות עד עתה) כדי לשמר את הדיכוי. לעומת זאת פיתוח עמידות ללא OIT מספק בוודאות ריפוי ואין צורך לצרוך מנות מהמזון לו היו אלרגיים לתקופות ארוכות, אולי לכל החיים. מה לגבי בוטנים אגוזים ושומשום, ובכל למזונות אלו סיכויי הריפוי העצמוני נמוכים הרבה יותר ויכול להיות שאם היום הייתי יוזם את התוכנית, גיל ההתחלה היה שונה.  

לאילו מזונות יש תוכנית OIT? חלב, שומשום, בוטנים, אגוז מלך (ופקאן), אגוז לוז, קשיו (ופיסטוק) ושקדים. בולט בהעדרו דגים ופירות ים. למה ראשית יותר מסובך כי החלבון הבעייתי (או החלבונים הבעייתים) אינו מוכר בוודאות ולדעתי יציאתי לגמלאות.

מה אחוזי ההצלחה בתוכנית? אחוזי ההצלחה תלויים בסוג המזון וגיל המטופלים. מצורף קישור לתקציר דף עדכון מינואר 2022. התחלתי נוהל זה של לשלוח דף עדכון בינואר 2011 ופרופ' אליצור ממשיך עד היום עדכון 2022. מצורף מאמר שהתקבל פרסום (3) המתאר את אחוזי ההצלחה והכישלון לכל מזון לפי גילאים. בגדול אפשר להגיד כי אחוז ההצלחה המוחלטת – ז"א היכולת לצרוך המזון בכל כמות נע בין 65% (חלב) למעל 95% (אגוזים).  העלאת הסף התגובה עד ליציאה מסכנה למות מחשיפה לא מכוונת (טעות) למזון האלרגני גבוהה, לחלב מעל 80% ולמזונות אחרים כמעט 100%. המשמעות לגבי המטופלים מהקטגוריה האחרונה, של "עמידות מוגבלת" שביציאה מהבית לוודא שהמזון אינו המזון אליו הם אלרגיים אולם לא לחשוש שמכיל כמויות מזעריות מהמזון האלרגני ומזונות  שנושאים את האזהרות "עלול להכיל" ודומיהם.

עלויות : כאמור מהסיבות האמורות לעיל, ואחרות, הטיפול עדיין לא בסל הבריאות. העלות נופלת על המטופל אלא א"כ יש ביטוח פרטי "נדיב". העלות באסה"ר (ולמיטב ידיעתי גם בבני ציון העלות זהה) היא 15,000 ש"ח לכל מזון. 

בתחילת 2023 אתחיל במרפאתי לבצע "תגרים"  וכן טיפול OIT. העלויות אמורות  מתומחרות אחרת מבבתי חולים ציבוריים, עלות לביקור, לפי הערכתי העלות הכוללת תהיה נמוכה מבבתי החולים.  ההרשמה ב [email protected].

המעוניינים לכתוב ל [email protected]