מניעת אלרגיה ע"י הנחיות תזונה לתינוקות

מעניין לציין [אני לא ידעתי זאת עד לאחרונה] כי הנחיות תזונה יצאו לראשונה רק במחצית השניה של המאה ה20 ותחילה עסקו בנושא החשוב של המרכיבים ההכרחיים וריכוזם המינימאלי בפורמולות (29 מרכיבים) בהמשך נרשמו גם 9 מרכיבים אשר להם ריכוז מקסימאלי מותר. היה זה מפעל חשוב, כולנו זוכרים מה קרה כאשר ויטמין B1 היה חסר בתמ"ל.
החל מהרבע האחרון של המאה ה20 החלו ההנחיות לעסוק בנושא האלרגיה. בהמשך מצורפות קישוריות (לינקים) למצגות ומאמרים בנושא.
ההינו מתארים לעצמנו שרובנו גדלנו כתקופה שלאימהותינו לא היו הנחיות והן החליטו, ממש לבד (פחות או יותר), מה נאכל ומתי ??
ההנחיות הראשונות היו של האיגוד הבריטי לטוקסיקוליה (committee on Toxicology) ולאור מגפת התומתה מאלרגיה לבוטנים, עסקו באופן טיבעי בנושא של האלרגיה לבוטנים וכללו בעיקר המלצות להזהיר האם ההרה, המניקה ואת התינוק הנולד לא להיחשף לבוטנים עד גיל 3-4 שנים !!! התוצאה: בארה"ב ובבריטניה נצפתה עליה באלרגיה לבוטנים פי 3-4. !!!, אגב, איגודים אחרים (ארה"ב, ואוסטרליה למשל) כללו בהמלצותיהם אזהרות דומות גם לגבי חלב (עד גיל 12 חודש) וביצים (עד גיל 24 חודש), בילדים בעלי "סיכון". הגדרת בעלי הסיכון כללה לפי הערכתי כ 70-80% מכלל הילודים….

בשנת 2008 פרסמתי יחד עם פרופ' גדעון לק ועוד חברים, מאנגליה מאמר בו אנו מראים כי שכיחות אלרגיה לבוטנים בישראל היא פחות מעשירית מאשר באנגליה. המחקר נערך על כ5,500 צעירים 4-18 מישראל וכ5,000 צעירים יהודים באנגליה. ההבדל המשמעותי היה כי בישראל תינוקות מקבלים באופן סדיר במבה מגיל 5-6 חודשים ובאנגליה מקבלים חלבון בוטנים (חמאת בוטנים) רק בגיל מאוחר יותר/files/30/peanut consump2008.pdf . על בסיס התבוננות זו נערך מחקר פרוספקטיבי אשר נבדקו בו 530 ילדים בסיכון לפתח אלרגיה לבוטנים (תינוקות עם "אסתמה של העור"), מחציתם קבלו במבה באופן סדיר מגיל 6-7 ח (למעשה 4-11 ח) ובהמשך גם חמאת בוטנים ומחציתם לא. בגיל 60 חודש (5 שנים) נבדקו כמה מכל קבוצה היו אלרגיים לבוטנים /files/30/LEAPnejmoa1414850.pdf, נמצא כי היה הבדל עצום בין הקבוצות.
אלו שלא נחשפו היו אלרגיים פי כמה וכמה מאלו שנחשפו בגיל מוקדם ובאופן רציף (לפחות 3 פעמים בשבוע) לחלבון בוטנים, כאמור במבה ובהמשך חמאת בוטנים. זהו ה LEAP study

מחקר זה לא עומד לבד, בשנים 2004-2006 בדקנו מעל 13,000 תינוקות אשר נולדו באסה"ר. דר' נלי רגואן עשתה בנושא זה את הדוקטורת שלה באוניברסיטת תל-אביב תחת הנחייתי. למחקר זה היו הישגים פנומינליים. הצלחנו להגיע למעל 98% מהילודים. בדקנו כל מי שההורים חששו שחלבון חלב גורם בעיה (אלרגיה ואחר). מצאנו כי השכיחות האמיתית של אלרגיה מסוג אנאפילקטי- מתווך IgE, לחלב הוא 0.5%. למאמר . אולם הממצא המדהים ביותר, שהתגלה בדיעבד, היה כי אותם תינוקות אשר השתחררו מהיונקים כאשר שתו פורמולה, ז"א נחשפו לחלבון חלב פרה – באופן סדיר – החל מ14 הימים הראשונים לחייהם והלאה, כמעט לא חלו באלרגיה לחלב. לעומת זאת אלו שהחלו לשתות חלבון חלב פרה (פורמולה) בגיל כשלושה חודשים ואילך – לפי הנחיות ארגון הבריאות העולמי והועדה המכובדת המקומית- פתחו אלרגיה לחלבון חלב, בשכיחות של 1.75% – דהיינו פי 34 מאלו שהחלו לצרוך חלבון חלב פרה באופן סדיר ב14 הימים הראשונים לחייהם. חשוב להדגיש כי שתית מנה אחת של פורמולה (חלבון חלב) ביום והיתר הנקה – חלב אם – מספיקה להגן מהתפתחות אלרגיה !!! כאשר התבוננתי בממצא ובידע הקודם הגעתי לתובנה מאד מפתיעה – האינפורמציה היתה זמינה לכל, רק אף אחד לא חיבר את הנתונים. א. הגיל בו מתחילה בד"כ אלרגיה לחלב – 3-4 חודשים.  ההסבר המקובל היה כי זה הגיל שהאם המניקה חוזרת לעבודה ומתחילה לתת חלב פרה בצורת פורמולה….ולא היא ! מסתבר כי בכל מקום בו העניין נבדק נמצא כי כמחצית מהאמהות מתחילות להשלים עם פורמולה חלבית או לתת רק פורמולה חלבית מהיום הראשון. אביא מאמר אחד מארה"ב בשנת 2008 למאמר – (עיינו התמונה מספר 1), אבל תיעוד כזה קיים מערב הסעודית, קרואטיה ,הולד יפן ועוד. אם כן מה קורה לתינוקות הנחשפים (באופן סדיר) לחלבון חלב פרה מהשבועות הראשונים. התשובה ברורה – אלו לא מפתחים אלרגיה. 
תיעוד דומה, אם כי בעל עצמה מדעית נמוכה יותק קיים לגבי ביצים (מאוסטרליה) למאמר ולגבי דגים מסינגפור. 
מסתבר כי דחיית חשיפה למזון אלרגני אינו מונע אלרגיה, אלא להיפך. אגב, "טעימות" לא בטוח שיעזרו ויתכן שאף יזיקו..אבל זה כבר פתיחת חזית נוספת.
ובכן, לאחר כל ההוכחות המנויות לעיל מתחילים להשתכנע כי מתן מזון אלרגני מוקדם ככל האפשר עשויה להקטין התפתחות אלרגיה למזון. מה זה להקטין? בסדרי גודל של עד 90%!!! וכנראה להעלים לחלוטין. !!!
אבל עתה אני לומד כיצד נוצרות הנחיות. משנת 2014 אני חבר בועדה לאלרגיה למזון של WAO -World Allergy Organization-  וככזה אני נחשף ומשתתף בעיצוב הנחיות. בחודשים האחרונים מתקיים דיון כיצד להוציא המלצות מעשיות בעעקבות ממצאי ה LEAP study. מחקר זה עוצב כך שבמינימום מספר של משתתפים יתקבלו תוצאות חד משמעיות. לכן נכללו רק תינוקות עם סיכון מוגבר לפתח אלרגיה לבוטנים. תינוקות אלו סבלו מ Atopic dermatitis -severe ("אסתמה של העור") או מאלרגיה לביצים. התינוקות החלו לקבל במבה בגיל 5 חודשים ואילך. אבל היות והיו בסיכון לפיתוח אלרגיה ("אטופיק דרמטיטיס"), עברו תבחיני עור. ואלו שתבחין העור לבוטנים היה "חזק" דהיינו מעל 4 מ"מ – הוחרגו ולא השתתפו במחקר (במחשבה שכבר אחרו את הרכבת ופתחו אלרגיה לבוטנים), ואלו שהיו בעלי תבחין עורי חיובי לא מובהק דהיינו, רק עד 4 מ"מ עברו תגר. כעת השאלה כיצד ליישם ההמלצות. אני חשבתי שהקונצפט הוכח ויש לצאת בהמלצות גורפות לתת במבה או משהו מקביל ככל האפשר מוקדם לכל הילודים… אולם ההמלצות המתגבשות לתת במבה או חלבון בוטנים רק לאלו עם אקזמה ולברר קודם.
מה שמזכיר הסיפור על יהודי גרמני בשם הנס אשר נסע ליריד בגליציה. עסקים גדולים לא עשה אבל לפני חזרתו נשאל "הנס, כמה ביצים אתה יכול לאכול על קיבה ריקה?" חשב ושקל וענה "עשר" אמר לו השואל "הכיצד, לאחר שאתה אוכל ביצה אחת, קיבתך אינה ריקה עוד?". הנס חזר מבואס לגרמניה ופגש את ידידו פרנץ. "פרנץ, כמה ביצים אתה יכול לאכול על קיבה ריקה ?". פרנץ, לאחר שחשב, הרהר ושקל את תשובתו אמר "שמונה". התאכזב פרנץ. "הנס, אם היית עונה עשר, הייתה לי בדיחה טובה עבורך…." 
ככה זה ועדות…. 
בשנים האחרונות יש "הצפה" של ממש במחקרים הבודקים את השפעת החשיפה המוקדמת לחלב (3 מאמרים) בוטנים (3 מאמרים) ביצים (9 מאמרים) [נכון לנובמבר 2016) ובכולם פרט לאחד יש יתרון מובהק לחשיפה מוקדמת, ז"א תינוקות הנחשפים מוקדם למזון מסויים – סיכוייהם לפתח אלריה למזון זה נמטכים יותר. מצגת ומאמר סקירה בנושא בקישוריות הבאות. מצגת  מאמר סקירה. ריבוי המאמרים והעבודות גרר פירסום מטאנליזה (סיכום סטטיסטי) של התוצאות השונות בעיתון האיגוד האמריקאי לרפואה (מהעיתון המובילים בעולם) אשר תקצירו מובא בקישור הבא מטאנליזה .

כמה מוקדם זה מוקדם? עתה עולה השאלה המכרעת כמה מוקדם זה מוקדם. רוב המחקרים היו או הסתכלותיים (observational)  ז"א ללא התערבות אלא רישום באופן המשכי (פרוספקטיבי) או קבלת דיווח מפי האם לאחר זמן (רטרוספקטיבי). ברור שבמקרים כאלו החשיפה של הנבדקים (תינוקות) לא נעשתה באותו זמן (גיל) אלא הבאופן המשכי. מחקרים אחרים – מבחינה מדעית מתוקפים יותר- הם מחקרים התערבותיים (interventional)  ומבוקרים – במחקרים כאלו התינוקות קיבלו את המזון הנבדק בגיל 4-6 חודשים. אולם מסתבר כי בגיל זה תינוקות רבים כבר מרוגשים – (sensitized) ז"א יש להם נוגדנים מסוג IgE, גורמי אלרגיה בשיעורים של 5-70% – תלוי ברמת הסיכון שלהם (אלו עם אסטמה של העור = אקזמה – ברמת סיכון הגבוהה ביותר). לכן ברור שרצוי להתחיל ההתערבות קודם. 
דף בכתיבה. מרץ 2019