אטופיק דרמטיטיס ("אסתמה של העור")

אבחנה

פרט לאבחנה בהתאם לקריטריונים קליניים — ז"א בדיקת הרופא שהיא המכרעת ניתן בכ"ז לבצע מספר בדיקות אשר יעזרו לאבחנה. אבחון מצב אלרגי ע“י בדיקת ספירת דם והדגמת רמות גבוהות של איזונופילם בין תאי הדם הלבנים. במרבית המקרים — 80% במעל מהנבדקים להם “אטופיק דרמטיטיס” – הנוגדנים המיוחדים לאלרגיה IgE יהיו גבוהים באופן משמעותי מהרמות הנורמליות. תרביות של חיידקים מאזורי פצע יראו בד “כ חיידקים  Staphylococcus Aureus. עד אשר יפותחו מבדקים יותר ספציפיים נאלץ להסתדר עם החוש הקליני ומעט העזרה מהמעבדה.

טיפול

הטיפול במחלה אינו פשוט, אינו חד פעמי בבחינת “זבנג וגמרנו” וגם לא כל מרכיביו של הטיפול מקובלים על כולם.

טיפול בעור

שמור על עור בריא ולח.

קל להגיד אבל ב"אטופיק דרמטיטיס" קשה לבצע. כפי שדנו לעיל מדובר בתפקוד לקוי של העור כמחסום ומפריד, דבר הגורם לעור יבש ואיבוד מים מוגבר. כל גירוי יגביר את הבעיה, אי לכך יש להפחית גירויים לעור; סבונים, דטרגנטים, כימיקלים, עשן, אלכוהול, חומרי בישום ובגדים “מגרדים” יכולים להפריע. יש להעדיף סבונים" עם מינימום יבוש" מינימום פגיעה בשכבת השומן של העור, וחומציות ניטרלית (7 pH) מועדפים.

זיהוי והימנעות מגורמי התלקחות:

גם זה נשמע קל זה ממש לא קל ובד"כ מתסכל. 

יש להתייחס ל 4 מרכיבים; זיהום, מזון אלרגני (אם אובחנה אלרגיה), אלרגנים נשאפים ומתח נפשי.

זיהום

חלק נכבד אם לא מרבית ההתלקחויות מתחילות בזיהום. לכן יש לחשוד בזיהום בכל התלקחות ולטפל בהתאם. בד“כ רוב האנטיביוטיקות הפשוטות (כגון “צפורל”) המתאימות לטיפול בחיידק ה  Staphylococcus Aureus יתאימו לטיפול. יש רופאים אשר יעדיפו לבצע בדיקת תרבית ורגישות ואח"כ לטפל. אנטיביוטיקה מקומית חשובה ביותר אף היא. הבעיה היא שלזיהום יש נטייה לחזור.

הימנעות מאלרגנים

למרות שמדובר במשימה לא פשוטה יש לעשות 100%…. מאמץ יש לזהות למה החולה אלרגי. אם מדובר במזון — יש לוודא שאכן מדובר בממצא רלוונטי ולא רק בריגוש (ראה דיון באבחנה וגורמי אלרגיה) ואם אכן יש להימנע. אם מזהים גורמים אלרגניים נשאפים (סביבתיים) המשימה הופכת להיות הרבה יותר מורכבת. יש גם המפקפקים בחשיבות וביעילות טיפול מונע סביבתי, ועמדתם יש לה על מה לסמוך, לא בכל המחקרים הצליחו להראות השפעה מטיבה של טיפול סביבתי. הבעיה נעוצה כנראה שלא הצלחנו עדיין לפתח הנחיות אשר יהפכו סביבה לא טובה לסביבה נקיים מאלרגנים או שההנחיות לא ממולאות בהקפדה. אולם אם נחזור אל אותו ילד עם הפגיעה בעין שהוזכר למעלה בפרק זה, הסכיתו וקראו והחליטו עבור עצמכם. מצבו של הילד השתפר בדנוור עם טיפולים מידי מיטב המומחים. ההורים תכננו את שובם לארץ, כזכור האבא בעל מקצוע חופשי ללא רישיון במקצועו בארה"ב וללא מכשיר עיקרי במקצועו — השפה לפני שובם החליטו לעשות גיחת ניסיון לארץ עם הילד. הילד, בתוך זמן קצר מהנחיתה חוה התלקחות של המחלה, זאת למרות שהתרופות נלקחו בקפידה. ניסיון שני של ביקור בישראל הסתיים באותה תוצאה והאב נאלץ להשקיע שנים ללמוד מחדש את מקצועו בארה"ב ולהתחיל את תלאות המאבק ההשתלבות במקצועו התחרותי מהתחלה. בפועל היה מדובר בנסיגה של כ 10 + שנים בקריירה. אם זה לא השפעה של טיפול סביבתי — סביבה ללא קרדית אבק בית — אזי איני יודע מה כן.

מה ניתן וצריך לעשות עם ילד או מבוגר בהתלקחות?

לנסות ולראות אם יש גורם זיהומי — בד"כ יש ויש. חשוב לחשוד. ואז לטפל בטיפול אנטיביוטי מקומי וסיסטמי.

להפסיק הגרד — אנטיהיסטמינים יכולים לעזור — במיוחד אנטיהיסטמינים דור ראשון!!! כן, אני מודע לכך שאלו גורמים לירידה בערנות ונטייה לנמנום (ראה פרק 15), אבל זה כנראה מנגנון הפעולה. באזורי האודם והדלקת יש לטפל ע"י משחות מקומיות של סטרואידים. כאן צריך להיזהר לא להגזים ולתת את המשחה (עדיף על קרם) בעל יחס תועלת/תופעות לוואי הכי גבוהה.

שנים התלבטה הרפואה מה ניתן לתת לחולים אלו במקום משחות של סטרואידים. אחד הטיפולים היה משחות של זפת שהיו יעילות למדי אולם לא זכו לחדירה משמעותית.

בסוף שנת 2000 אושר לשיווק תרופות חדשות בקרם ומשחה "Tacrolimus"ו-"Pimecrolimus “אשר פעולתם לדכא את המערכת החיסונית ללא תופעות הלוואי של הסטרואידים. תרופות אלו בשימוש מאז סוף 2000 או תחילת 2001. ניתן להשתמש בהם כאשר יש נגעים על הפנים או כאשר יש פגיעה בשטחי גוף מאד גדולים וחוששים מתופעות הלוואי של משחות הקורטיזון. השקתם לוותה במצלתיים של “תרופת פלא", ובכן לא מדובר בתרופה בעלת יכולות חדשות אלא בעיקר פחות תופעות לוואי, דבר החשוב כשלעצמו. אולם כאשר מדובר על נגעים באזורי גוף מוגבלים אין בהם צורך.

תרופות אלו משווקות בישראל תחת השמות Elidel ו Protopic. 

FDA ה הוציא אזהרה בדבר שימוש מופרז בתכשירים אלו בגיל הרך. המידע עליו התבססו היה בעכברים אולם עדיין כדאי להשתמש בהתאם להנחיות, אולם ללא חשש.

   במהלך השנים הרבות שחלפו התברר כי באזהרות אלו אין ממש והיום לדעתי השימוש יכול להיות מאד ליברלי. כולל לטיפול מונע בין ההתלקחויות. 

חידושים

אטופיק דרמיטיס מהווה אתגר מחקרי עצום. אם יש מחקר יש גם תנובה ותוצאים. מעל 20 מולקולות נמצאים בשלב כזה או אחר של ניסויים קליניים. אבל יש אחד שכבר מספר שנים מצוי בשוק. שמו המסחרי Dupixent  והגנרי  Dupilumab  מדובר במולקולה משובטת מונוקולנית כנגד קולטן אלפא המשותף ל IL-4 ו IL-13.

התוצאות של התכשיר בזריקה אחת לשבועיים, יוצאות מן הכלל. בשלב זה מאושרת למבוגרים אבל ניתן לקבלה גם לילדים, דורש אישור מיוחד טופס 29ג. הבעיה היא העלות הגבוהה וכנראה בגלל זה יש התניות מחמירות מי זכאי לקבל סבסוד. כל זה מפורט בסל הבריאות. כנראה יהיו הקלות עם הזמן. 

יש גם ניסויים מתקדמים עם תכשירי לחות למיניהם. עדיין ללא תוצאות כה מלהיבות. 

וגם הקשר למזון אלרגני 

חולים עם אטופיק דרמטיטיס מועדים לפתח אלרגיות למזון. במיוחד בוטנים אבל גם מזונות אלרגניים אחרים. הדרך להתגונן היא לחשוף את התינוקות למזונות אלו מוקדם ככל האפשר. כמה מוקדם? יותר מוקדם!! כבר בימים הראשונים לאחר הלידה או לפחות בשבועות הראשונים. לא לשמוע לרופאים ולהנחיות התזונה של טיפות החלב, אשר מייעצים לדחות חשיפה, לדחות "טעימות" זו סכנה! מאידך, יש לזכור כי אין ממש סכנה משמעותית בתגובה אלרגית למזון בחודשי החיים הראשונים. לכן, אני מייעץ לחשוף, בזהירות, בהדרגה, אבל קבוע, לכל סוגי המזון בעל פוטנציאל אלרגי מוקדם ככל האפשר, חשוב מוקדם, בהדרגה, אבל קבוע. יש תגובה או משהו שחשוד כתגובה להיוועץ ברופא מומחה לאלרגיה. 

מניעת גרד

כאמור יש חשיבות מרכזית ועליונה למניעת הגרד. כיצד? נושא לא פשוט. במקרים קשים במיוחד יש אפילו לעטוף את ידי החולה בכפפות או את שטח הגוף הפגוע ע“מ למנוע הגירוד. 

רצוי מאד להימנע מלתת סטרואידים (“קורטיזון”) באופן סיסטמי, דהיינו בבליעה או זריקה כי במקרים כאלו שכיחות מאד ההתלקחויות החוזרות עם תום הטיפול.

מה ניתן לעשות בין ההתקפים?

כמו בכל המחלות האלרגיות ישנן תקופות רגיעה בין ההתקפים. למעשה זה אחד המאפיינים העיקריים של “אטופיק דרמטיטיס”.

בתקופות בין ההתקפים יש לשמור על היגיינת עור גבוהה, שימוש חופשי בקרם לחות. הסוג פחות חשוב העיקר שלא יגרה.

אמבטיות ורחצה מהווה נושא חשוב בפני עצמו. שנים יעצו לחולים אלו להימנע מרחצה!!! כן אתם קוראים נכון. היו כאלו שהתירו רחצה פעם בחודש והמקילים פעם בשבועיים והיו אף כאלו מתירנים ממש, שאפשרו להתרחץ פעם בשבוע…האמת שהיה בסיס עובדתי להמלצה זו. יבוש העור כתוצאה מהתאיידות המים מעל שטח הגוף גורם לתחושת יובש וגרד. ואז מתחיל כל הסיפור (המעגלי); גרד, זיהום, גרד דלקת וחוזר חלילה כל המעגל. היום ההמלצה לשהות במים כמה שיותר. אולם, וכאן הדבר החשוב להימנע. מאיוד המים דבר זה מושג ע“י כך שלא מנגבים לחלוטין אלא סופחים המים ומורחים קרם לחות על עור לח וכך “כולאים את המים” מתחת לקרם. מזה מובן כי אין כל הגיון להוסיף שמנים שונים לאמבטיה אלא עדיף למרחם על העור אח"כ. התנהלות זו טובה גם לאחר שחיה בבריכה או ים. במקרים רבים נותנים לחולה טיפול קבוע ע“י אנטיהיסטמין בעל תכונות של ייצוב תאי פיטום, דבר המפחית את הנטייה לגרד.

מובן מאליו כי יש להימנע מאלרגנים מוכחים אם במזון ואם בסביבה. וכן ממתחים נפשיים מיותרים, אבל עצה זו טובה גם למי שלא סובל מ “אטופיק דרמטיטיס ”.

תחזית: החלק הטוב במחלה זו היא התקווה. “אטופיק דרמטיטיס” נוטה לחלוף עם השנים. יתכן מאד שמדובר בבשלות של מערכת החיסון ויכולת ליצר את החלבונים החסרים או תחליף שלהם. לא אתנבא כאן מתי המחלה תחלוף, דבר זה הנו כמובן אינדיבידואלי.

אמונות טפלות, ואולי לא כל כך

מתחלף באסתמה – כמו בכל מחלה אלרגית גם ב"אטופיק דרמטיטיס" יש משקעים של אמונות טפלות. יש אנשים, לצערי ביניהם גם כאלו עם הסמכה כרופאים, אשר טוענים ש “אטופיק דרמטיטיס ” חולפת ומתחלפת באסתמה. יש אפילו שמסיקים מכך שבגלל זה לא כדאי לטפל באטופיק דרמטיטיס . אני אעז ואומר שזו בורות וזאת בלשון המעטה. ההתבטאות של “אטופיק דרמטיטיס” מתרחשת בגיל צעיר יותר מזו של אסתמה, ולכן קורה אכן שכאשר הראשונה חולפת מתחילה להתבטא האסתמה אבל אין שום קשר סיבתי ו"האסתמה להעברה מהעור לריאות… "

דיאטה — נושא זה עוד ידון בפרק 16 אולם ניתן לציין שלא ידוע על שום דיאטה שיכולה האם לקחת לפני ההיריון במהלכו או לאחר הלידה אשר ימנעו את ה “אטופיק דרמטיטיס", א“כ יש הוכחות מסוימות כי הנקה ממושכת דוחה את תחילת הופעת המחלה של “אטופיק דרמטיטיס”. יש לציין שחשיפה מוקדמת למזונות בעלי פוטנציאל אלרגני אינה מפריעה להנקה ממושכת. דבר זה הוכח במחקרים מבוססים. 

בפרק 15 עוד נציין את העדויות החדשות כי חיידקים פרוביוטויים יכולים גם הם לשנות את תוואי המחלה. מדובר כאמור בדיווחים ראשוניים אם כי לא ניתן לשלול על הסף.

תרופות פלא אחרות לא שוות אזכור.