התינוק המצפצף

למי להציע טיפול מונע קבוע?

הבעיה העיקרית מתעוררת לאחר חלוף השלב החריף. בפרק הקודם דנו בחשיבות הטיפול המונע באסתמה. תזכורת, המטרות של לטיפול מונע קבוע באסתמה הן שתיים; למנוע סבל ממחלות חוזרות ולמנוע נזק עתידי לסמפונות לריאות — תהליך שכינינו בפרק הקודם Remodeling

מניעת רמודלינג חשובה ביותר ולכן הנורמה הרפואית הנוכחית ממליצה על טיפול מונע קבוע לכל האסתמטיים. ושוב עולה שאלת השאלות “מי מבין הצפצפנים הקטנים אכן אסתמטי”. להדגמת היקף הבעיה אני מזכיר שוב את עבודתו הקלאסית של מרטינז (N Engl J Med 1995; 332:133-138,

DOI: 10.1056/NEJM199501193320301 ) אשר הראה שבקוהורט של ילדים אשר היו במעקב עד גיל 6 שנים 49%, צפצפו בשלב זה או אחר. ביודענו כי שכיחות האסתמה היא 10-5% ברור ש 90-80% הפעוטות המצפצפים אינם אסתמטיים, אלו אותם שנעלמו מחדר ההמתנה של רופא הילדים!! ילדים כמובן אינם בסיכון לפתח שינויים כרוניים בסמפונות ועל כן אינם זקוקים לטיפול מונע קבוע. כן, למי שלא הפנים, מדובר על לפחות 80% מהתינוקות המצפצפים, אינם סובלים מאסתמה ואין לכן מקום לטיפול מונע, קבוע אלא רק לטפל במחלה אקטיבית. גם מיטב המומחים בישראל לא יודעים לאבחן אסתמה בוודאות בגילאים הללו. ההנחיות הישראליות לאבחון וטיפול באסתמה (פורסם ע"י הסתדרות הרפואית בישראל ב1997 ועודכן ב 1998 וב 2000), נאמר במפורש כי אבחון אסתמה בגילאים הצעירים —  עד גיל 6 שנים — אף פעם לא ודאי

מי אם כן סובל מאסתמה? הדרך הטובה ביותר לענות על שאלה זו (עד אשר ימצא הגן…) היא להיעזר בעובדה שכמעט 100% של החולים ובמיוחד הצעירים עם אסתמה הנם אלרגיים. ז"א תינוק מצפצף ואלרגי הנו בעל סיכוי של יותר מכפול לסבול מאסתמה מאשר תינוק מצפצף ולא אלרגי. הבעיה שנותרה היא שלא כל הילדים שיהיו אלרגיים בעתיד הם בעלי תבחין עור חיובי בינקות, ולכן לא תמיד נתן לזהותם. מאידך, אלו בעלי תבחין עור חיובי ז"א, האטופיים, האלרגיים, הנם בקבוצת סיכון לפתח אסתמה. לתינוקות האלרגיים נוסיף גם את אלו עם סיפור משפחתי של אלרגיה ואסתמה, במיוחד סיפור משפחתי אימהי חיובי. לכן לסיכום תינוק מצפצף עם רקע גנטי אלרגי הנו בסיכון לסבול מאסתמה והוא (או היא) מעומדים לטיפול מונע קבוע. זו המחשה ברורה של הצורך בהדגמת הרקע הגנטי אלרגי, לפני החלטה על טיפול מונע קבוע.

גישה זו שאני כבר מקדם מזה כשלושה עשורים לא מקובלת על כל הרופאים בישראל (אם כי בהדרגה מקובלת יותר ויותר).  יש הטוענים שאני מונע בגישה זו טיפול מתינוקות הזקוקים לכך. הרבה דיו נשפך על נייר בוויכוח. לדעתי ב 11 למאי 2006. חלה תפנית העיתון הידוע ביותר ברפואה ה — New England Journal of Medicine     פרסם שני מאמרים המראים כי הימנעות מטיפול אינה גורם נזק ארוך טווח. הראשון תאר ילדים בגילאים 4-2 שנים אשר קבלו סטרואידים באינהלציה במשך 24 חודש!!! ילדים אלו היו תינוקות בסיכון, ז"א עם הוכחה לקיום נטייה אלרגית. במהלך 24 החודש אכן היה יתרון אם כי לא מרשים למטופלים. אולם שנה מאוחר יותר לא ניתן היה לצפות בשום הבדל. מחקר זה נעשה בארה“ב. בדנמרק בוצע מחקר בתינוקות בני 1 שנה. אלו טופלו במהלך שנה שלמה במשאף דרך “ספייסר”. בתינוקות אלו לא נצפה שיפור אפילו במהלך הטיפול. לדעתי דרך המתן דרך ספייסר לא יעילה —, ראה להלן וכן לא נבחרו תינוקות מתאימים. בכל מקרה עתה אין אני חש שבהמלצותיי הנני מסכן תינוקות. יתרון נוסף, כאשר אני ממליץ לתת טיפול מונע ההורים גם נענים …..

בהמשך פותחה בדיקה להבדיל בין דלקת סמפונות ויראלית או דלקת אלרגית. זו בדיקת ה Nitric Oxide  באוויר הננשף Feno, בדיקה זו אמנם אמינה אולם קשה לביצוע בקהל הייעד (תינוקות) ויקרה מאד ואינה מספקת אינפורמציה לעתיד אלא לאותו אירוע. ואכן רוב המרכזים זנחו אותה. 

אין זאת אומרת שתינוק ללא אלרגיה או ללא רקע אלרגי לא ראוי לטיפול מונע, יש עדיין לקחת בחשבון שגם תינוקות אשר סובלים רבות מהתקפים אשר משבשים את מהלך החיים — כולל אשפוזים וגיחות לחדרי מיון ומוקדים הנם מועמדים ראויים לטיפול מונע קבוע. אולם לאו דווקא ע"מ למנוע Remodeling אלא כדי לאפשר חיים תקינים לתינוק ולמשפחה.

מה קורה באופן מעשי?

לצערי קיים בלבול גדול בשטח ובהיעדר הנחיות חד משמעיות איש הישר בעיניו יעשה. הרופאים אשר די השתכנעו מהטיעונים בעד טיפול מונע קבוע נוטים להמליץ על טיפול מונע קבוע ע“י אינהלציות של סטרואידים. במאמר מוסגר אציין רק שעיקר הטיעונים המשכנעים בעד טיפול מונע קבוע בא מאינפורמציה אשר נאספה במבוגרים או ילדים גדולים. ההורים אשר השתכנעו רק חלקית מתחילים ומפסיקים הטיפול חליפות וכל הזמן מחפשים יועצים חדשים, דעה שניה שלישית וטיפולים אלטרנטיביים. המצב די מזכיר את ההוא שקנה תרופות וזרקם לפח. כאשר נשאל לפשר מעשהו הסביר “חשתי ברע הלכתי לרופא — הרי הרופא צריך לחיות מטיפול בחולים – הרופא רשם לי תרופה וקניתיה בבית המרקחת הרי הרוקח הצריך לחיות — זרקתי התרופה לפח — כי גם אני צריך לחיות"….

נניח שצלחנו את השאלה הכבדה ‘למי להציע טיפול מונע קבוע’? אנו מגיעים לצומת הבאה,

”מה הוא הטיפול המונע המתאים ביותר “?

אין ספק כי במקרים בהם יש צורך בטיפול מונע, היעיל ביותר הנו מתן סטרואידים באינהלציה. יש הממליצים גם מתן סטרואידים בשאוף דרך מתאמים שונים ספייסרס (Spacers) לדעתי אלו פחות יעילים, יעילותם נמוכה ביחס ישיר לגיל המטופל ככל שהתינוק צעיר יותר המתאם פחות יעל. אולם למרבה הפלא יש מיקרים רבים שטיפול זה “עוזר”, לדעתי מדובר באותם מקרים אשר לא היה צורך בטיפול מונע מהתחלה… לזכור מדובר במעל 80% מהתינוקות המצפצפים….

לאחרונה מוצע טיפול מונע גם ע“י “סינגולייר. תכשיר זה/תרופה זו מתאימה למקרים קלים ומיקומה 

בשרשרת הטיפול עדיין לא עוצב כל צורכו. היתרון הגדול שאין תופעות לוואי וניתן לתת אותו דרך הפה ללא צורך באינהלציות ומתאמים. יש גם הוכחות שתועלתה דווקא במקרים הלא אלרגיים.

אופציות טיפוליות נוספות הן טיפולים אנטי אלרגיים קלאסיים — כגון טיפול מונע סביבתי וטיפול חיסוני. טיפולים אלו נסקרים בפרק 14. נציין כאן כי הקושי באיתור התינוקות האלרגיים מקשה על ניצול מלא הפוטנציאל של טיפולים אלו.

לא נוכל לסיים פרק זה בלי להתייחס לאמרה כי “לא כל המצפצף הנו אסתמטי”. בילדים קטנים עם צפצופים יש לנסות להגיע לאבחנה. ישנם מצבים רבים המסתתרים תחת התמונה של צפצופים. במיוחד יש להוציא מחשבון שאיפת גוף זר. תינוקות המתחילים להיות פעילים נוטים להכניס כל דבר לפה. צפצופים המתחילים באופן פתאומי ובמיוחד לאחר פרצי שיעול פתאומיים חייבים להדליק נורה אדומה. הרופא הבודק חייב ליתן את דעתו על אפשרות זו. גוף זר מתמקם בד"כ בסמפון מסוים ופועל כשסתום חד כיווני, דבר אשר יתבטא ב"צפצופים אזוריים" — המתאימים לאזור החסום. ישנם עוד מצבים המחקים אסתמה, רובם ככולם לא שכיחים אולם יש לנסות לאבחנם.

בתינוקות מקיאים או כאלו שלא עולים היטב במשקל יש לחשוב גם על שאיפת חומר קיבתי לריאות (אספירציה). תופעה המתבטאת אף היא בצפצופים.

חלב כשלעצמו אינו גורם ליתר ליחה ואינו גורם לאסתמה פרט לאותם מקרים נדירים בהם יש אלרגיה לחלב (ראה פרקים 6 ו 7) לכן הנוהל של מניעת חלב מתינוקות מצפצפים ומשתעלים אין לו תימוכין.