אורטיקריה כרונית אידיופטית –

ברוב המכריע של חולים עם חרלת כרונית לא ניתן למצוא את הסיבה לתופעה וזאת למרות ברור אבחנתי נרחב ומפורט הכולל בדיקות, דם שתן, אמצעי הדמיה וכיו"ב. במיעוט קטן של הסובלים מחרלת כרונית ניתן למצוא כי התופעה בעור מלווה מחלה "פנימית" כמו הפרעות בתפקוד, בלוטת המגן מחלות מפרקים ורקמת החיבור, זיהום מקומי או מחלה ממארת. כאמור, מדובר במיעוט המקרים בהם יופיעו סימנים נוספים (בנוסף לחרלת) המכוונים לאבחנה אפשרית ואשר יופנו ע"י הרופא המומחה לברור אבחנתי מתאים.

החומרה הקלינית וסבל שהתופעה גורמת משתנה מחולה לחולה ואף באותו חולה לאורך ציר הזמן. יש חולים אשר סובלים רק ממצאים ממוקדים בודדים ואילו באחרים פריחה מפושטת, מגרדת ומטרידה ביותר. כאמור לעיל אופייני שה נגעים לא שורדים למעלה מ36-24 שעות והם נעלמים אולם אך ורק כדי להופיע מחדש באזורים אחרים או סמוכים לאזור הראשון. יש חולים אשר אצלם הפריחה מופיעה בעיקר בערבים עם נטייה לאיברי גוף מוגדרים כמו החלק הפנימי של ירכיים ועוד.

אורטיקריה כרונית מוגדרת כאמור כאורטיקריה הנמשכת לפחות ששה שבועות. אולם את החולה מעניין כמה זה יכול להמשך. אין אפשרות לתת תשובה חד משמעית לחולה הבודד. המחלה נמשכת בממוצע כשנה וחצי (כן 18 חודש), אולם מוכרים מיקרים שנמשכים גם שנים ארוכות. בד"כ עם הפוגות והתלקחויות. 

חרלת כרונית יכולה לפגוע בכל גיל הן בגברים והן בנשים אם כי השכיחות גבוהה במיוחד בנשים בעשור להרביעי חייהן.

כאמור, לתופעה אופי מחזורי עם הפוגות והתלקחויות כאשר ההפרש ביניהן יכול להיות שבועות, חודשים או שנים.

הנה כי כן מחלה ממש מתסכלת לעיתים, מאד שכיחה מאד מוכרת ובכ"ז אנו, הרופאים, לא יכולים לתת תשובות לשאלות רבות.

ובכל זאת פתח של התקדמות בשנים האחרונות התחוור כי בכ 40% – 50% מהחולים בחרלת שהוגדרה כאידיופטית , קיימים נוגדנים עצמיים המכוונים כנגד מרכיבים בדופן תאי הפיטום וכך גורמים לשפעולם ולהפרשת המתווכים הכימיים מתוכם. אין ספק כי תגלית זו תרמה באופן משמעותי להבנת מנגנון היוצרות התופעה בחלק ניכר של החולים אולם לדאבוננו לא הביאה לשינוי משמעותי בגישה הטיפולית הנהוגה ולפיכך לא שינתה כמצופה את מהלך המחלה. בעבר, נטו לחשוב כי חרלת כרונית בחלק מהחולים הנה ביטוי לתגובה אלרגית למזון או לתוספי מזון. הנחה זו לא זכתה להוכחות מוצקות מה גם שטיפולים דיאטטיים שונים כולל הרחקת מזונות מהתפריט לא הוכחו כיעילים בחולים אלה. לפיכך, לא מפתיע שברור האלרגיה למזון ברוב המכריע של חולים אלה הנו ללא תוצאות. ברוב המקרים כאשר התוצאה היא חיובית, דהיינו מאותר גורם במזון כאחראי לאורטיקריה, ניתן היה לחשוד בכך כבר מהסיפור הראשון של החולה.

המנגנון האוטו -אימוני (נוגדנים עצמיים) אם כן, מהווה סיבה לתופעות בעור בכ 50% מהחולים. השאר ימשיכו להוות תעלומה באשר לסיבה למחלתם ומוגדרים כסובלים מחרלת אידיופטית (ממקור לא ידוע). יש לציין שבמקרי חרלת כרונית אין סכנה משמעותית של חנק, למעשה לא מוכר לי אף מקרה מניסיון אישי או מהספרות, של מוות ממחלה זו. הממצאים הנראים על פני העור לא חודרים בד" לתוך הרקמות הרכות בגרון. ידיעת עובדה זו מפחיתה את החרדה המלווה מחלה /תופעה מטרידה זו.

כביטוי לתסכול ולהבנה כי הגורם קשה ביותר לאיתור שונה השם בשנים האחרונות Chronic Spontaneous urticaria (CSU)

אנגיואדמה

כאמור לעיל אחת הצורות של חרלת היא האנגיואדמה (Angioedema). נגעים אלו יותר בצקתיים, מורמים, פחות מפושטים ומעט יותר במספרם. הגם שחלקם גורמים גרד נגעי האנגיואדמה גורמים יותר אי נוחות, לחץ וכאב ופחות גרד. לאנגיואדמה יש נטייה להופיע בשפתיים, פנים ואפילו לשון. מגוון הגורמים דומה באופן עקרוני לאלו של חרלת כרונית אידיופטית. אולם קיימים גם סיבות נוספות. אחת מאלו נובע מחסר או תפקוד לקוי של חלבון ממערכת המשלים – " חלבון הקרוי חסר C1 inhibitor"

(C1 inhibitor Deficiency)

לרוב מדובר במחלה מולדת ותורשתית, אולם יכולה להתבטא באיחור ולפעמים אין רקע תורשתי אלא נרכש. לא כאן המקום להיכנס לפרטים המדויקים אולם נדגיש רק שלוש עובדות בנושא זה. "חסר" C1 inhibitor, זו הצורה המסוכנת היכולה לגרום לחנק עד מוות. האנגיואדמה במקרה זה אינה מגרדת ומתפתחת בהדרגה תוך שעות. לכן אין להיתפס לפאניקה, יש זמן לקבל טיפול רפואי. מחלה זו ניתנת לאבחן " די בקלות ע"י בדיקות דם ויש לה טיפולים ספציפיים יעילים, גם למניעה וגם להתקף החריף. חלק מהטיפולים התפתחו בשנים האחרונות וחלקן עדיין במחקרים. לכן במקרה חשד יש להגיע לבירור ע"י מומחה בנושא.

אין קשר בין אנגיואדמה תורשתית מחסרC1I (C1 inhibitor), לאנגיואדמה אידיופטית.

טיפול

כמקובל במחלות אלרגיות, הרחקת הגורם המחולל הנו כלל נקוט בטיפול במחלה. כל זאת כמובן באם גורם זה אכן. אותר הטיפול התרופתי בחרלת, זה הנמצא בקו הראשון כולל תכשירים מקבוצת חוסמי קולטני ההיסטמין, אנטי-היסמינים. לעתים יש צורך במינון גבוה, של פי 4 או יותר מהמינון המקובל (חלק מהרוקחים עדיין לא הפנימו ולעיתים מקשים על מימוש מרשם. אולם רוב התרופות הללו לא מחייבות מרשם, מה שנקרה "מעבר לדלפק – over the counter). בעבר הייתה דעה שכדאי לשלב מספר תרופות ממשפחה זו בכדי להגיע להשפעה הרצויה. היום נראה כי הכמות  הכללית היומית, היא הקובעת. יש המייעצים להוסיף לטיפול זה קבוצה נוספת של תרופות המוכרות כחוסמות לויקוטריאנים (הכי מוכר הSingulair).  לדעתי תרופות אלו של חוסמי לויקוטריאנים לא מוספים ליעילות הטיפול, אבל בהעדר תופעות לוואי לא מזיק לנסות.

במקרים הקשים יותר ושאינם מגיבים לטיפול בחוסמי היסטמין יש רופאים המוסיפים תכשירים מקבוצת הקורטיקוסטרואידים (קורטיזון) כאשר המגמה הינה לבחור במינון האפקטיבי – הנמוך ביותר. טיפול ע"י סטרואידים שמור רק למתי מעט של המקרים כיון שחשוב להשתמש בכלל לא להשתמש בטיפול אשר יעשה יותר נזקים מהמחלה עצמה. מכיוון שמדובר במחלה שסופה ומשכה לא ברור כדאי למצות את כל האפשרויות לפני שמטפלים בסטרואידים. למעשה אין שום הוכחה שבטווח הארוך יש הצדקה למתן סטרואידים. אולם זה "נשקם" של רופאי חדרי מיון ורופאים שאינם בקיאים במחלה זו. במקרים קיצוניים ונדירים מוצע טיפול ע"י תכשירים שהיו עד עתה בשימוש לצורך מניעת דחיית שתל (ציקלוספורין). עם זאת, יש לציין כי במרבית חולי החרלת התופעה הולכת ונסוגה במשך הזמן עד להיעלמותה.

במקרים של אנגיואדמה יש מיקרים המגיבים לטיפול ע"י הקסקפרון, תכשיר אשר במקורו מיועד לטיפול בדימומים. לא כאן המקום להיכנס למנגנון אולם נזכיר שיתרונו הגדול שהנו כמעט חסר תופעות לוואי (אבל יש צורך במרשם).  בהרבה מקרים מחולל פלאים. התחלתי טיפול בתכשיר לפני יותר מ30 שנים. עתה מאד מקובל בעולם. ועל בסיס מנגנון הפעולה פותחו תכשירים יקרים בהרבה שבינתיים מאושרים לחסר C1I התורשתי בלבד. 

שוב, לא להיבהל מהערות ותהיות של רוקחים הרוב למדו, היתר לומדים ועוד ילמדו. 

טיפולים ביולוגיים: כמו בהרבה מחלות גם בתחום זה החידוש בא מכיוון הטיפולים הביולוגיים. Omlizumab היא נוגדן חד שבטי – monoclonal antibody המכוון כנגד המולקולה IgE, שהיא הנוגדן העיקרי בתגובות אלרגיות. הגם שלא מדובר בתופעה אלרגית, דהיינו לא תופעה מתווכת IgE ניסו את הטיפול בנוגדן זה לאורטיקריה כרונית. והנה ב2013 פרסמו Maurer ועוד שותפים את ניסיונם בטיפול בתכשיר זה באורטיקריה כרונית אידיופתית (או בשמה המודרני אורטיקריה ספונטנית) בעיתון היוקרתי ניו-אינגלנד גורנל אוף מדיסין (New Engl J Med 2013; 268:924-35) – מטופלים מ3 מרכזים 2 בארה"ב ואחד מגרמניה הגיבו יוצא מן הכלל לתכשיר זה כמעט ללא תופעות לוואי. השאר היסטוריה….

התכשיר בשמו המסחרי Xolair אושר לשימוש ברוב העולם. בהמשך הוכנס לסל התרופות הישראלי. אחוזי הצלחה גבוהים לזריקה חד חודשית במינון של 300 מ"ג. הבעיה היא העלות של מעל 3000 שח לחודש, ולא מדובר בטיפול חד פעמי אלא טיפול חודשי. בסל התרופות הישראלי יש לקבל טיפול אנטיהיסטמיני במינון גבוה למשך 6 חודש ועוד תנאים. אבל בסוף עם המלצת רופא מומחה רוב החולים זוכים להשתתפות הקופה.