אנגיואדמה

אנגיואדמה – תרגומה המילולי, בצקת של כלי דם. בצורתה השכיחה היא חלק מהספקטרום של אורטיקריה. ה"ספקטרום" של אורטיקריה כולל, Dermographism -Urticaria-Angioedema כאשר כל אחת משלוש הצורות יכולה להתקיים בנפרד או במשולב. מהבחינה הקלינית אנגיודמה מתבטאת בצורה של בצקות ממוקמות באזרוי גוף שונים, מקורם בעומק הרקמה ולא שטחיים כמו אורטיקריה: שפתיים, לשון, חלל הפה, גפיים, בטן, לעיתים כאבי בטן, ועוד. נגעים אלו פחות מגרדים מהאורטיקריות אבל יותר מכאיבים, יותר נכון משרים תחושת לחץ, מציקים ומפריעים גם פונקצינלית וגם (אולי בעיקר) אסתטית.
הצורה השכיחה היא אנגיואדמה אידיופטית ז"א שהגורם אינו ידוע (נשמע מוכר מה….). אנגיאדמה יכולה להיות אירוע חד פעמי אבל במקרים רבים היא מתמשכת וחוזרת. ז"א כאשר ההתקף חוזר יש לצפות לאירועים נוספים בעתיד. טוב, היו אופטימיים לא תמיד האנגיואדמה תחזור…
רק בכ15-20% מהסובלים מאנגיואדמה אידיופתית, היא מבודדת, ז"א לא יסבלו גם מאורטיקריה, לעיתים במשולב ולעיתים במועדים שונים. מאידך, כ 60% חולי האורטיקריה הכרונית יסבלו בשלב זה או אחר גם מאנגיואדמה.
מספר נקודות חשובות לציון.
א. בעוד שהבסיס הפתופיזיולוגי של אורטיקריה כרונית, קשור בהפרשת היסטמין, חלק ניכר מהאנגיאדמות קשור דוקא להתקפים מתווכים ע“י חומר כימי אחר “ברידיקינין” Bradykinin (אני יודע שלמירב המכריע של הקוראים/הסובלים זו נקודה חסרת חשיבות אבל..).
ב. דבר זה מסביר למה בחלק (לא קטן) מהמקרים הטיפול באנטיהיסטמינים במינון גבוה פותר את האורטיקריה אבל לא את התקפי האנגיואדמה. לעיתים גם התוספת של Omalizumab (קסולייר). לא פותר את הבעיה. מה ניתן לעשות?
ג. בשנות ה90 הגיתי רעיון – יש צורות של “אנגיאדמה תורשתית” (HAE) מחלה עם פוטנציאל תמותה אשר טופלו בהצלחה לא מבוטלת (אבל לא מוחלטת) ע“י שתי תרופות. הראשונה “דנזול” שהוא סטרואיד אנדרוגני ואחרים ע"י tranexamic acid, (תרופה ששימשה לטיפול בהפרעות קרישה שונות ובעיקר בנשים עם יתר דימום ויסתי). תרופה זו זולה מאד ובאופן מעשי חסרת תופעות לוואי. לאחר לאחר נסיון טיפול מוצלח על מספר חולים התחלתי להשתמש בה כתרופה מונעת, מאז ועד היום!.
אנקדוטה, באחד הכנסים באירופה סיפרתי על הנסיון שלי ל Marco Cicardi (מאיטליה), אשר התמחה אצל אותה קבוצה שאני התמחתי בארה“ב. בכנס הבא סיפר לי שבדק ואכן זה עובד ופרסם מאמר על כך ב 1999, כמובן מבלי לתת לי את הקרדיט. מרקו נפטר לפני כשנתיים, בלא עת, ואני “סולח” לו מקרב לב. תצפית זו אושרה ע“י Du-Thanh ב 2010. לא מעט “צרות” היו לי מרוקחים אשר שאלו את המטפולים, להם רשמתי תכשיר זה (הקסקפרון- בשם המסחרי) האם הם מדממים ועל הגברים הסתכלו בכלל ב"עין עקומה" אבל עתה כבר “התרגלו”.
ד. כאשר ההתנפחות בלוע, יש “היסטריה” רבה וחשש לחנק, כך לפחות מזהירים רופאים בחדרי המיון את המטופלים. למיטב ידיעתי אין מקרי מוות וניתן להיות יחסית רגועים ולא לתת “מגה-דוזות” של סטרואידים, ולא לצייד באפיפן ( “אפיפן” לא עוזר כלל וכלל !!).
ה. אני מסייג את הנאמר בסעיף ד. בשני סייגים הראשון – כל זה לא נכון לגבי אנגיודמה תורשתית (HAE)- הרחבה על מחלה זו בהמשך. גם לגבי אניואדמה אדיופתית תוארו מקרי מוות – מספר מקרים תוארו בארה"ב באוכלוסיה השחורה. אבל גם בישראל אני מודע ללפחות שני מקרי מוות של חולים מבוגרים. חולים אלו טופלו בתרופות מסוג ACE inhibitor אשר ידועים כמעלים רמות של בריידיקינין. זה לא צריך לגרור היסטריה, בד"כ יש התקפים קלים בתחילה אשר מחמירים בהמשך. המקרים ה"קלים" משמשים כאזהרה, והרופא המטפל צריך לוודא אם המטופל שחווה אנגיואדמה נוטל תרופול מעין אלו ולדאוג להפסקתם, וכן ליידע את הרופא המטפל לא לרשום למטופלים אלו תרופות ממשפחה זו. תרופות אלו נרשמות בד"כ לחולים הסובלים מיתר לחץ דם.
ה. בצנרת, יש 2 תרופות אשר אושרו לשימוש ב HAE, ונראה לי שיכולים להינתן במקרי חרום – גם סובלים מאנגיואדמה אידיופטית. הראשון Icatibant והשני Lanadelumab אשר אושרו כאמור לHAE. תרופות אלו לא רלוונטיות כרגע לטיפול שיגרתי, באנגיואדמה אידיופטית.