רגישות אלרגית לתרופות

רגישות לתרופות ספציפיות

בסקירה מסוג זה לא ניתן לדון בכל התרופות והחומרים המועדים לגרום תופעות של רגישות יתר. אציג כדוגמה מספר תרופות שגורמות לתופעות של רגישות יתר באופן שכיח. כל אחת מהן גורמת לתופעות במנגנון שונה ואופן האבחון והטיפול בתופעות הוא שונה.

רגישות לפניצילין

פניצילין הוא מולקולה אנטיביוטית קטנה העלולה לגרום לתופעות אלרגיות בכל אחד מארבעת המנגנונים שהוזכרו למעלה. בכל מקרה של רגישות לתרופה יש להימנע משימוש בתרופה וניגזרותיה בעתיד. במצבים בהם לא קיימת חלופה אנטיביוטית לפניצילין, ניתן לבצע בירור נרחב יותר של הרגישות כולל ביצוע תבחיני עור (כאמור לא כל כך זמינים, ולא כ"כ אמינם). תבחיני העור האמינים ובדוקים ביותר היו קיימים לתכשירים אלו, עד ש הFDA, פסלם. לא, לא מדובר בשריטה שהאחות הייתה עושה פעם לכל חולה לפני שקיבל פניצילין. בדיקה זו לא אמינה ואין בה תועלת של ממש. שהפניצילין עובר פירוק לאחר נטילתו והחלקים עוברים קישור לחלבון כדי להיות אלרגני, יש צורך להשתמש בחומרי הפירוק. קיים חומר מסחרי לרוב חומרי הפירוק אולם עלותו גבוהה. בשנת 2004 הורד חומר זה Pen-Pre מהמדפים ע"י ה FDA ועדיין לא קיים תכשיר מסחרי מאושר. יתר על כן קיימים חומרי פירוק היציבים רק לכ24 שעות וחייבים להכינם לכל נבדק. סרבול זה של הבדיקה והעובדה שקיימים בשוק תחליפים לפניצילין גרמו לכך שכיום מעדיפים לתת תחליף ולא לבדוק. מאידך גיסא, הגדרת חולה כ"אלרגי לפניצילין" הפכה שכיחה ביותר. בהעדר בדיקה זמינה החותמת של רגישות לפניצילין הפכה לתווית קבועה. לכן בעולם יש היום נטייה לבצע יותר בדיקות אלו. תבחין עור שלילי שולל בוודאות של כ 98% אלרגיה לפניצילין. כאמור כל העולם ממתין לתכשיר מאושר חדש אשר לא יגיע למדפים במהלך 2006. בינתיים כאמור הגיע אבל לא נרשם בישראל. 

חולים קשים אשר נמצאו אלרגיים לפניצילין וחייבים דווקא תרופה זו יכולים לעבור תהליך של חיסון מהיר – "דסנסיטיזציה". פעולה זו מאפשרת ע"י מתן הדרגתי של התרופה ביטול הרגישות לתקופה קצרה מאחר ומדובר בתהליך מסורבל הוא נעשה רק במקרים שאין חלופה לפניצילין והטיפול חיוני. יש לזכור שמידת הרגישות הצולבת בין פינצילינים לתרופות בעלות מבנה דומה כגון צפלוספורינים, אינה עולה על 5%, והחולים עם התווית של אלרגיה מפניצילין אינם צריכים להימנע מצפלוספורין דרך הפה. למרות האמור לעיל במידה והאירוע בו נקבע אלרגיה לפניצילין היה אירוע קשה של אנפילקסיס יש להיוועץ ברופא מומחה לאלרגיה לפני נטילת צפלוסופורינים.

חשוב מאד

רק מיעוט קטן של ה"מסומנים" כאלרגיים לפניצילין, אכן אלרגיים, כנראה פחות מ 5%. רופא אלרגיה מנוסה יכול בקלות לאבחן מי באמת חשוד ומי ברמת חשד מאד נמוכה. לאלה האחרונים ניתן לבצע תגר (challenge), ולהוריד את התווית. פעולה זו הופכת מאד פופולרית ונקראת delabeling. 

הזדמן לי לתת חוות דעת משפטיות בנושא זה, ונדהמתי מהבורות שקיימת בשטח. 

רגישות לאספרין ונוגדי דלקת שאינם סטרואידים (Non Steroidal Antiinflammatory Drugs -NSAID)

אספרין ונוגדי דלקת לא סטרואידיים (נדא"ס) עלולים לגרום לתופעות של רגישות יתר המתבטאות בפריחה עורית, גירוי עיני, נזלת, קוצר נשימה עד תגובה אנפילקטית נרחבת. התופעות יכולות להופיע כולן כאחת או רק בחלקן. המנגנון שגורם לתופעות לא אופיין כראוי, אך נראה שמעורבים בו לויקוטריאנים , שרמתם בדם עולה כחלק ממנגנון הפעולה של התרופה.באופן עקרוני יש שני סוגי תופעות לNSAID

א. תופעות עוריות של חרלת ואנגיואדמה. מתן NSAID יכול להיות ההדק להופעת חרלת כרונית או מאיץ להחמרת המחלה. במקרים אחרים יופיעו תופעות חד פעמיות של בצקות – אנגיואדמה – לאחר נטילת תרופות אלו.

ב. רגישות לאספירין אצל חולים אסתמטיים. אחוז קטן של חולים אסתמטיים מבוגרים – בד"כ חולים עם אסתמה לא אלרגית – (asthma intrinsic) סובלים מרגישות לאספירין. אלו בחשיפה לאספירין עלולים לחוות אירוע קשה של קוצר נשימה עד כדי צורך בהנשמה. לחולים אלו בד"כ גם סינוסיטס חוזרת כרונית ופוליפים.

למרות שמעולם לא הודגם מנגנון של תגובה דרך IgE יתכן שבחלק מזערי של החולים הוא קיים כי יש בכ"ז חולים הרגישים רק לסוג אחד או סוגים ספורים של NSAID

חולים הרגישים לNSAID חייבים להיות מודעים לרגישות לחומרים אלו, לשאת מסמך המעיד על כך ולידע את הרופא והרוקח על רגישות זו. מתן תכשירים אלו לחולים רגישים בהזרקה עלול להסתיים במוות. כאשר מטופל סובל מתגובה של רגישות יתר לאחת התרופות ממשפחת נדא"ס הוא עלול להיות רגיש לכל נוגדי הדלקת האחרים ועליו להימנע משימוש בכולם, למעט פראצטמול (אקמול). אין עדיין בספרות מספיק נתונים באשר לבטיחות השימוש ב-נדא"ס החדשים (סלברה, ויוקס- בינתיים אלו נעלמו מהשוק – שוב ה FDA) אצל אנשים רגישים ל-נדא"ס, למרות שנראה שאלו גורמים לפחות תופעות.

אין כיום תבחין עורי או טסט מעבדתי היכול לאושש או להפריך חשד לרגישות ל – נדא"ס. במקרים בהם המטופל רגיש, על פי ההיסטוריה הרפואית שלו, וזקוק בכל זאת לטיפול ב-נדא"ס (למשל, בכאבים ראומטיים), יש מקום להפנותו לתגר במסגרת בית חולים. תגר כזה יבוצע בדרך כלל עם נדא"ס אליו לא נחשף המטופל בעבר. קיימים מספר פרוטוקולים לביצוע התגר, חלקם ממליץ על תגר ממושך של בין 1-3 ימים ובמקומות מסוימים קיים פרוטוקול מקוצר.

גם במקרה זה כאשר יש צורך חשוב במתן אספירין כגון במקרים בהם חולה הסובל ממחלה טרשתית רגיש לאספרין, מומלץ לבצע תהליך של ביטול ריגוש (דסנסיטיזציה) לאספרין. כמו בתהליך שתואר קודם לכן, לגבי פניצילין. דסנסיטיזציה לאספירין נעשית במרפאות אלרגיה, בשום מקרה אין לבצעו במרפאה ראשונית ללא גיבוי מתאים.

רגישות לחומרי ניגוד

בבדיקות הדמיה ברנטגן נעשה שימוש נרחב בחומרי ניגוד רנטגניים. (material Radiocontrast) האטומים לקרינה ומשפרים את איכות ההדמיה. תגובות לא רצויות להזרקת חומרי ניגוד מתרחשות בשכיחות של עד 8%. מהנבדקים התגובה המסוכנת ביניהן היא התגובה האנפילקטואידית העלולה לגרום למוות. קיימים סוגים שונים של חומרי ניגוד, מרביתם מורכבים ממולקולות גדולות המכילות יוד. מכאן התפתחה האמונה של רגישות ליוד. אמונה זו כל כך השתרשה עד שיש הממליצים לחולים עם רגישות לחומרים אלו להימנע מלאכול דגים….חד משמעית, היוד אינו גורם לתגובות אלרגיות, אך המבנה היוני (המטען החשמלי) וצמיגותן הגבוהה של התמיסות המצויות בשימוש גורמים לתופעות אנפילקטואידיות. חומרי הניגוד פועלים על מערכות פיסיולוגיות שונות ללא תיווך של נוגדני IgE .לכן תבחין עורי או תבחיני תגר אינם יעילים לזיהוי רגישות לחומרי ניגוד. כאמור, היוד המצוי בחומרי ניגוד אינו גורם לאף אחת מתופעות הלוואי שהוזכרו, כך שגם באנשים הרגישים לחומר ניגוד מותר להשתמש ביוד לכל מטרה אחרת (למשל לטיפול בבלוטת התריס). ההפך נכון גם כן: אין קשר בין רגישות ליוד שמקורו למשל בחומרי חיטוי לבין רגישות להזרקת חומר ניגוד.

שלוש קבוצות מטופלים הן בסיכון גבוה לפתח תגובה לא רצויה לחומרי ניגוד:

א. אנשים שהגיבו לחומר ניגוד בעבר.

ב. חולים עם אסתמה פעילה – למרות שנושא זה לא לגמרי מוסכם על כולם

ג. מטופלים בחוסמי בטא

בחולים המשתייכים לאחת מקבוצות הסיכון יש לשקול את הצורך בבדיקה המצריכה שימוש בחומר ניגוד ולהשתמש באמצעי דימות חלופיים. במקרים בהם המחלה מחייבת בדיקה עם הזרקת חומר ניגוד, במטופל השייך לאחת מקבוצות הסיכון הנ"ל, יש להשתמש בחומר ניגוד מנומרי לא-יוני. לאנשים שהגיבו בעבר להזרקת חומר ניגוד (קבוצה א') יש לבצע הכנה תרופתית ע"י מתן סטרואידים ואנטיהיסטמינים בשעות שלפני ההזרקה.

חומרי ניגוד נוספים, אשר הנפוץ ביניהם הוא פלואורסצאין המשמש להדמיית כלי דם בעין, עלולים לגרום לתופעות אלרגיות. למרות שמדובר בחומר שונה לחלוטין מבחינת מבנהו מחומר ניגוד רנטגני תופעות הלוואי דומות בחלקן (הסמקה, גרד, תפרחת, קוצר נשימה וכיו"ב). גם במקרה זה המנגנון האחראי לתופעות הלוואי אינו ידוע. באנשים שהגיבו בעבר להזרקת פלואורסצאין אנו ממליצים על הכנה תרופתית לפני ההזרקה הבאה, לפי פרוטוקול זהה לזה המומלץ לרגישים לחומר ניגוד רנטגני.

רגישות למאלחשים [חומרים להרדמה]

רגישות לחומרי אלחוש (הרדמה) מהוה בעיה מטרידה. מאד רבים החולים המסתובבים עם תווית של רגישות לחומרי אלחוש מקומיים. מקור החרדות הללו לרוב הוא בחדרי רופאי השיניים. קיימים שני חומרים עיקריים המשמשים לאלחוש מקומי, לידוקאין ומפיואקאין. לשני חומרים אלו יש תיאור מפורט ומקובל של תבחין עור ותגר. נדיר ביותר שאלו חיוביים. בכ"ז אף רופא שיניים לא יעשה אלחוש מקומי בחולה אשר מדווח על רגישות לחומרים אלו.

בעיה יותר חמורה היא רגישות לחומרי אלחוש להרדמה כללית. מגוון חומרים משמש לתהליך זה כאשר החומרים שגורמים לאלרגיה בשכיחות הרבה ביותר הם חומרי מרפי השרירים. חומרים אלו גורמים לאלרגיה המתווכת ע"י IgE. ומכאן סכנתם

אלרגיה ללטקס (גומי):

נושא זה לא שייך למעשה לפרק זה אולם היות ונפגעים ממנו עובדי רפואה רבים נדחק למקום זה. לטקס מופק מהצומח והוא מרכיב מרכזי בתעשיות הגומי. מוצרי מכילי לטקס הם רבים מספור. נמנה כאן אחדים: כפפות גומי המשמשות רופאים ועובדי רפואה כולל רופאי שיניים. צינורות המשמשים ברפואה לצרכים מגוונים, ולהבדיל קונדומים שבעקבות מהפכת האיידס והנוגד של "מין בטוח" הפכו להיות שלאגר. בשנים האחרונות השכיחות של אלרגיה ללטקס הולכת והופכת להיות בעיה מרכזית. שלוש קבוצות אוכלוסייה חשופות במיוחד.

1. עובדי רפואה כולל כירורגים, אחיות חדר ניתוח וטיפול נמרץ.
2. חולים הזקוקים לצינרור תכוף. למשל חולים אשר לא מסוגלים לשלוט בסוגרים וחייבים להשתמש בקטטר ע"מ לרוקן את שלפוחית השתן.
3. חולים עם אלרגיה למזונות אשר להם אלרגיה צולבת עם לטקס – אבוקדו, קיווי בננה בעיקר ראה גם פרק 6

אבחנה של אלרגיה ללטקס הנה פשוטה למדי – קיים תבחין עור סטנדרטי. פתרון טיפולי לא לגמרי פשוט. אנשים נאלצים לעיתים להחליף מקום עבודה. החלפת מקום עבודה שכיחה בעיקר אצל עובדי רפואה. אחיות העובדות בטיפול נמרץ או בחדר ניתוח אמנם יכולות לכאורה להשתמש בכפפות נטולות לטקס אולם אלו אינן נוחות ולא מאפשרות רגש בידיים כמו כפפות הלטקס. בנוסף, גם ללא מגע ישיר בלטקס יש אלרגיה לחומרים המועברים באוויר. דבר זה גורם שאם יש בחדר אחרים המשתמשים בחומרים המכילים לטקס האדם האלרגי יכול להיחשף ולסבול מנזלות ואסתמה. אלרגיה זו היא מתווכת IgE . והיא מיידית קיימות גם אלרגיות שממגע למוצרי גומי אלו נזכרו בפרק המתאים. 

חומרים אחרים: חומרים נוספים הגורמים לאלרגיה לתרופות בשכיחות מסוימת וראויים לפחות לאזכור כוללים: אינסולין, חומרים נוגדי פרכוס, חומרים כימיים למחלות ממאירות והפרין.

סיכום

תגובות של רגישות יתר לתרופות מהוות לעתים תכופות מקור לתסכול ודאגה, הן למטופל והן לרופא. הבנת ההבדלים בין התגובות החיסוניות לתופעות לוואי וידיעת גורמי הסיכון של המטופל, עשויות לעזור מאד לרופא בבחירת התרופות הנכונות ובהימנעות מאחרות. משום כך חשוב לנהל רישום של תגובות העבר ושמות התרופות החשודות. בכל פניה לטיפול רפואי חשוב לציין תגובות אלה. הכרת אמצעי האבחון, ביצוע תבחיני העור והתגר ויישום של תהליכי דה-סנסיטיזציה, נותנים בידי הרופא דרכיםחשוב מאד