טיפולים תרופתיים במחלות אלרגיות
הטיפולים התרופתיים מהווים עדיין את האמצעי הטיפולי העיקרי במחלות אלרגיות. יש חולים המאוכזבים לגלות עובדה זו, ומתלוננים. התלונה השכיחה ביותר היא "דוקטור, התרופה עזרה אבל ברגע שהפסקתי התופעות חזרו" אכן התרופות לא משנות את מהלך המחלה. אולם הן מטפלות בסימפטומים, ובנזקים ולפעמים גם מונעים סיבוכים כמו נזק ריאתי קבוע באסתמה, והתפתחות סינוסיטיס ופוליפים בנזלת אלרגית. בחלק מהמחלות יש צורך בטיפול קבוע, בחלק רק לפי סימפטומים ויש גם מחלות שאופיין גלי, ז"א יש הפוגות והתלקחויות, כמו בחלק גדול מהתופעות האלרגיות אשר ניתן לטפל בהן עונתית – או תקופתית. את הטיפולים אפשר להתאים לפי מועד הופעת הסימפטומים או לנסות לחזות את הנולד ולהמליץ על שינוי הטיפול בהתאם לגורם האלרגי ועונת האלרגיות. האמנות של הרופא היא לא להיות אוטומט לטיפול תרופתי אלא לקחת את מכלול הגורמים בחשבון ו"לתפור" את הטיפול האישי למטופל. בקטעים הבאים נדיין כל קבוצת תרופות, פעילותן, לאיזה מקרים הן מתאימות, ותופעות הלוואי. כאשר יתבקש נדון בתרופות השונות כאשר אלו יאוזכרו לרוב בשמות הגנריים (לא מסחרי) שלהם. תרופות שרצוי להימנע מהן יאוזכרו בשמות המסחריים כדי למנוע נזק לקהל. לא נחזור כאן לדון במחלות השונות, אלו מופיעות בהרחבה בפרקים המתאימים. ואזהרה! אין באמור כאן המלצה פרטנית לחולה מסוים לטיפול באיזו מהמחלות. המלצות כאלו נותן אך ורק רופא הבודק את המטופל.
אנטי — היסטמינים:
קבוצת התרופות הכי מזוהה עם המונח “אלרגיה”. היסטמין הוא אחד המתווכים החשובים של התגובה האלרגית. ההיסטמין מופרש מתאי פיטום (cells Mast) — ובזופילים ראה פרק 1. בלימת ההיסטמין וסתירת פעולתו מונע את ההשפעות והתופעות או חלק מהתופעות של התגובה אלרגית הנגרמים ע"י ההיסטמין. ההיסטמין פועל ע"י קשירה לקולטנים (רצפטורים) על פני איבר המטרה כגון כלי דם וגורם לזליגת נוזלים וחלבונים. התוצאה תלויה באיבר המטרה. למשל בעין החולה ירגיש גרד, עקצוץ ודמעת באף עיטוש בעור תפרחת וגרד וכך הלאה. להיסטמין לפחות 3 סוגי קולטנים H3, H2, H1 כאשר עיקר התגובה האלרגית מועברת ע"י קולטנים מסוג H1. תרופות המכונות הנן בד"כ בולמי קשירה לקולטן H1. ההשפעות המתווכות ע"י קולטנים מסוג H2 הנם קשורים בעיקר להפרשת חומצה במערכת העיכול. אולם התגובה האלרגית אינה מתמצת בהפרשת היסטמין בלבד. יש עוד מספר לא מבוטל של מתווכים (מדיאטורים) המשתתפים בתהליך האלרגי. האנטי היסטמין מכסה חלק נכבד אבל לא את כל התופעות האלרגיות. יש לזכור כי:
- אנטיהיסטמין אינו זהה לאנטי-אלרגי.
- לא כל תופעה שמשתפרת עם אנטיהיסטמין היא בהכרח אלרגית.
- אם תופעה אינה נרפאת לגמרי עם אנטיהיסטמין — אין זה אומר שהתופעה לא אלרגית
תרופות אנטיהיסטמיניות קיימות בשתי צורות עיקריות תרופות מערכתיות (סיסטמיות) ז"א משפיעות על כל הגוף —במקרה זה יינתנו ע"י כדורים או וזריקות. תרופות מקומיות — משחות או טיפות לאף ועניים.
הצורה השכיחה ביותר היא מתן סיסטמי דרך הפה. האנטי היסטמינים שונים אחד מהשני בעיקר בשלושה פרמטרים: מהירות ההשפעה, משך ההשפעה ותופעות הלווי. תופעות הלוואי מתבטאות בעיקר בהשפעה על מצב הערנות.
הדור הראשון של אנטיהיסטמינים [אהיסטון, בנדריל, פיריבנזמין, פניסטיל, סידלין ואחרים] היו בעלי חדירות גדולה למוח וכתוצאה כולן גורמות להפרעה בערנות. היום בעשור השלישי של המאה ה-21, כאשר תרופות אנטיהיסטמיניות מדור שני זמינות ובטוחות אין (כמעט) כל הצדקה לרשום תרופות מהדור הראשון. פרט להסתייגות בהמשך. למעשה רופא שרושם תרופה כזו חייב להצדיק את המעשה ע"י רישום סיבה מיוחדת בתיק המטופל. זאת למקרה שמטופל יפגע בגלל חוסר ערנות (תאונת דרכים, למשל) ויתבע את הרופא או את המוסד הרפואי.
הנימוק שלפי רישומי קופת החולים זו התרופה הזולה ביותר בקבוצתה אינו מספיק לדעתי….
אנטיהיסטמינים דור שני:
רופות כמו (RHismanal (Astamizole ו(RSeldane®, Ternalin (Terfenadine היו הסנוניות הראשונות באנטי היסטמינים דור שני. תרופות אלו אשר הופיעו במחצית השנייה של שנות השמונים גרמו למהפכה בשימוש באנטיהיסטמינים, האצבע על ההדק נהייתה. קלה בהמשך הופיעו דיווחים על תופעות לוואי קארדיאליות (לבביות) עד כי תרופות אלו הורדו מפס היצור והוחלפו בתכשירים בטוחים יותר. בישראל קיימים כיום 5 תכשירים אשר נחשבים כתכשירי דור שני.
Cetirizine, Loratadine, Fexofenadine, Mizolastine, Desloratadine, Bilastine (Bilaxten), Rupatadine (Rupfin)
כולם פועלים על חסימת הקולטן מסוג H1 ובלימת האפקט של ההיסטמין. ההבדלים בין התכשירם הם יחסית קטנים ומסוכמים בטבלה מס 1.
| מהירות פעולה | משך | מינון | קשר | אינטראקציה | פעילות | הערות |
Citerizine | 1 | 24≤ | נמנום | עיכוב קל | תרופות – לא | גורם | בעצם דור 1.5 |
| Loratadine | 3-1 | 24 | גורם להפרעת ערנות | עיכוב קל בספיגה בנוכחות מזון. לכן מומלץ לקחת לפני הארוחה | תרופות – עליה יש להתאים מינון | גורם הפרעה בערנות במינון יתר | בטוח בהריון |
| Fexofenadine | 1 | 24 | ללא תופעות עד פי 6 מהמינון המרבי | אין | תרופות – עליה ברמה בדם במתן עם תרופות המתפרקות בכבד – משמעות קלינית מוגבלת. מומלץ להפחית מינון בחולי כליות | יש המתייחסים כאל דור 3 | |
| Mizolastine | 1.5 | 24 | גורם הפרעה בערנות במינון יתר | לא מאושר בארה "ב – יחסית אינפורמציה מועטה | |||
| Desloratadine | 2-1 | 24 ≤ | גורם להפרעת ערנות | אין | גורם הפרעה בערנות במינון יתר | ||
Bilastine Rupatadine | 1 | 24 | לא מוכר | לא |
בטיחות השימוש של אנטיהיסטמינים בהריון
שאלה זו חשובה היות שמצבים בהם אנטיהיסטמינים יכולים להקל שכיחים בהריון. מה א“כ המצב לאשורו. אף חברת תרופות לא יוזמת מחקר על בטיחות התרופה בהריון בבני אדם. לכן אנו נאלצים להסתמך על “תקלות”, דהיינו על נטילה של תרופות אנטיהיסטמיניות ע“י נשים בהריון שלא לפי הוראת רופא או לפי הוראת רופא אשר לא היה מודע לקיום ההריון. כאשר אירוע כזה מדווח נעשה מעקב על תוצאות ההריון. המסקנה מחשיפות אקראיות אלו היא כי אין אף תרופה שהוכחה כבעייתית. בהריון מאידך גיסא רק לגבי Loratadine נאספה מספיק אינפורמציה להניח שהתרופה בטוחה לשימוש בהריון.
פעולות נוספות של אנטיהיסטמינים
הגם שקבוצת תרופות זו נקראת כך על שם פעילותה העיקרית ישנן פעולות נוספות של אנטיהיסטמינים. היותר מוכרת היא ייצוב הממברנה של תאי הפיטום (stabilizer cell mast) דבר המקטין הפרשת היסטמין וחומרים נוספים המופרשים בתהליך אלרגי. נציג מובהק של קבוצה זו הנו הKetotifen . אולם גם אנטיהיסטמינים אחרים הדגימו תכונה זו. מובן כי לתרופה בעלת שילוב של חסימת קולטן H1 יחד עם ייצוב תאי פיטום יתרון יחסי.
ישנם מודלים המראים השפעות נוגדי-דלקת של אנטיהיסטמינים שונים אולם נכון לסוף 2003 אי אפשר ליחס השפעה נוגדת דלקת משמעותית לאנטיהיסטמינים.
פיתוח סבילות לתרופה: מתן ממושך של אנטי היסטמינים אינו גורם להתפתחות “סבילות” — דהיינו אין ירידה בתגובה ו"הגוף לא מתרגל".
לסיכום — רוב האנטי היסטמינים מהדור השני דומים בפעולתם ובטווח המינון הרגיל אין הבדלים משמעותיים בין תכשיר זה או אחר. הרוצה לדקדק ימצא שינויים קלים בין תכשיר למשנהו.
ילדים : ילדים נוטים לסבול פחות מהפרעה בערנות בתגובה לטיפול ע“י אנטיהיסטמינים. אדרבא, ישנם ילדים במיוחד הצעירים יותר המפגינים תגובה פאראדוקסלית ונוטים לערנות יתר. לכן השימוש בתכשירים ישנים וטובים כמו פניסטיל, אהיסטון, זדיטן (פרופיטן) ואטרקס שמקומם לא יכירם בטיפול שיגרתי במבוגרים מהווים אופציה טיפולית טובה וזולה בילדים
אנטיהיסטמינים מקומיים:
בשנים האחרונות פותחו תכשירים אנטיהיסטמיניים לטיפול מקומי (antihistamines topical) לעניים ולאף מדובר בטיפות אף ועיניים — Levocabastine ו Azelstine כטיפות עיניים קיימת גם Ketotifen הנמכר בארץ גם כתכשיר פומי. אנטי היסטמיניים מקומיים חופשיים מכל תגובה סיסטמית ופעולתם מהירה במיוחד לאיבר המטופל
שימושים:
אנטיהיסטמינים מהווים תכשיר טיפולי עיקרי בחרלת (אורטיקריה) ומהווים חלק חשוב מהטיפול בנזלת אלרגית, אטופיק דרמטיטיס ועוד.
טיפות אף: אנטי היסטמינים אינם מטפלים בגודש בעת נזלת אלרגית אלא בעיקר בעקצוץ, התעטשות ונזלת. לחולים עם נזלת ממושכת מוצעים מגוון ריב של טיפות אף מורידות גודש. טיפות אלו תועלתן מיידית אולם נזקיהן רביםץ לטווח ארוך הן הורסות את רירית האף עד כדי אי יכולת לשקם בין טיפות אלו נזכיר את “אוטריוין”, "רינוקליר“, “נודריל”, "סינף“, ”נזיוין" “קלאף” “אלנז” “אפרינול” ועוד. השימוש בתכשירים אלו חייב להיות מוגבל למקרים קיצוניים לטווח של ימים בודדים. כל האמור לעיל מדובר בסובלים מנזלת אלרגית. תכשירים אלו בהחלט טובים וראויים להצטננות שהנה מטבעה מוגבלת בזמן.
מפחיתי גודש:
לטובת חולים הסובלים מאד מהגודש ישנם טיפולים סיסטמיים בצורה פומית (נלקח דרך פה) של תרופות ממשפחת הפסאודואפדרין. לעיתים מזומנות משתמשים בשילוב של מפחית גודש ואנטיהיסטמין בכדור אחד (Clarinase). זה טיפול די יעיל. אם כי לעיתים גורם לדפיקות לב והפרעה בשינה. בכל מקרה תופעות הלוואי קלות למדי ונסבלות ע"י הרוב המכריע של המטופלים.
סטרואידים
אלו משפחת תרופות “נוגדי דלקת” בעלות העוצמה הגדולה ביותר. הסטרואידים הנם הורמונים. סטרואידים הורמונים כטיפול הפכו למושג גנאי כמעט ומפחיד. למעשה מדובר בחומרים שהגוף מפריש. הורמונים סטורואידליים מופרשים מיותרת הכליה בתגובה למצבי לחץ ודלקת. הפרשת יתר של סטרואידים מהוה תגובת הבחירה של הגוף להתגבר על מצבי דחק. מה א“כ מקור החרדות? הגוף עושה בתכשירים אלו שימוש מושכל במינון גבוהה ולפרק זמן קצר ומוגבל. הפרשת יתר לפרק זמן ארוך כמו מתן מינון גבוהה לפרק זמן ממושך, גורם לתופעות “קושינג” הכולל פגיעה במערכות רבות: האטה בגדילה עם פיגור בגובה סופי, אוסטיאופורוזיס (פגיעה בצפיפות העצם), השמנה מרכזית עם רזון בגפיים, עליית רמת הסוכר בדם, פגיעה בעיניים עם סכנה של גלאוקומה וקטרקטה (ירוד), פגיעה ברירית הקיבה, השפעה על ההתנהגות והנפש עד כדי פסיכוזה, ופגיעה במרקם העור עם פוטנציאל לניוון רקמת תת העור ותופעות אחרות.
במתן חיצוני ממושך מתלווה לתופעות אלו גם דיכוי בלוטת האדרנל המייצרת סטרואידים באופן טבעי כך שאם הגוף יזדקק לתגבור של סטרואידים לא יהיה אפשר לספק. למה הדבר דומה — ליבוא בגדים מהמזרח הרחוק במחירי היצף. יכולת היצור המקומית נפגעת כך שאם המקורות החיצוניים יסתמו באחת ונזדקק לכמויות ביגוד לא נוכל לספקם.
סטרואידים — מכונים גם קורטיקוסטרואידים, או קורטיזון מהווים כאמור תכשירים רבי עוצמה. הם יעילים להפליא כמעט בכל התופעות והמחלות האלרגיות עד כי ניתן לאמור שאם מתן סיסטמי של סטרואידים לא עוזר לא מדובר במחלה אלרגית. הבעיה היא שהשפעתם מוגבלת לפרק הזמן בו הם ניתנים. לכן כאשר יש צורך בטיפול ממושך יש לעשות הכל כדי להימנע משימוש בהם. כזה המצב במצבי דלקת אלרגית כרונית כמו למשל באסתמה ובאורטיקריה כרונית.
נקודה מרכזית בהבנת הפעולה של סטרואידים, ללא קשר לצורת המתן, היא כי פעולתם והשפעתם אינה מיידית הזמן להשפעה הוא לפחות מספר שעות ואפקט מרבי מושג רק כעבור ימים.
(ICS=Inhaled Corticosteroids) בשאוף סטרואידים:
כאמור סטרואידים ככלל הנם התכשירים המוחלטים כנגד תופעות אלרגיות. הבעיה הנה המחיר, ז "א תופעות הלוואי. תכשירים סטרואידליים יעילים רק לתקופת השפעתן — אם התהליך האלרגי נמשך יש צורך לחזור על מתן התכשיר שוב ושוב ואזי נתקלים בתופעות הלוואי, ואלו יכולות להיות קשות. לכן ככלל, טיפול סיסטמי [ז"א — מתן דרך הפה או בהזרקה בצורה שהתכשיר מתפזר בכל הגוף ומשפיע באופן שווה על כל האיברים והמערכות] בתכשירים סטרואידליים אינו אופציה במחלות אלרגיות. לו רק ניתן היה ליהנות מתכשירים אלו ללא לשלם בתופעות לוואי היינו משיגים מהפכה בטיפול במחלות אלרגיות. המהפכה הגדולה אכן התרחשה בשנות השישים, כאשר פותחו תכשירים הניתנים בשאוף — אשר יכונו להלן ICS למען הנוחות והקיצור, (corticosteroids inhaled = ICS), – בתרסיס אבקה או נוזל אינהלציה ומכוונים רק למקום אליו הם מכוונים בד“כ למערכת הנשימה. יתרון נוסף לתכשירים אלו שספיגתם מועטה ובנוסף לפני ופיזור במערכת הסיסטמית הם עוברים פירוק בכבד לתוצרים לא פעילים. כאמור, תכשירים סטרואידליים לשימוש מקומי הופיעו בשנות השישים של המאה הקודמת. היום מצויים בשוק העולמי 7 תכשירים שונים:
- Beclomethasone dipropionate (BDP)
- Budesonide (BUD)
- Fluticasone dipropionate (FLU)
- Flunisonide (FLN)
- Triamconolone acetonide (TAC)
- Ciclesonide
- Mometasone
- Fluticasone Fumerate (Relvar -המרכיב הסטרואידלי של)
התכשירים ניתנים ב שלוש דרכים עיקריות:
א. תרסיס — שזו הדרך היותר ותיקה והמוכרת [MDI]
ב. אבקה — המשתחררת בכמות מדידה [DPI] — זו היום הדרך הפופולרית מגיל 5 ואילך
ג. נוזל באינהלציה — שימושי בעקר בכחולים צעירים מאד ובמצבים שלא מסוגלים לקבל התכשיר בתרסיס או אבקה
אליה וקוץ בה — תופעות לוואי
לכאורה הכול טוב, הגענו אל המנוחה והנחלה וכמעט מצב של “איש תחת גפנו ותחת תאנתו”. לסטרואידים בשאוף תופעות לוואי מקומיות — דהיינו בחלל הפה והלוע — מדובר בעיקר בפטרת בחלל הפה וצרידות. לכן שטיפת הפה לאחר שאוף מומלצת. אני אישית ממליץ להצמיד הטיפול לצחצוח השיניים כך שגם לא שוכחים לקחת התרופה וגם שוטפים את השאריות.
אולם, השאלה העיקרית מה ההשפעה ארוכת הטווח של ICS שנים חשבנו כי סטרואידים בשאוף (ICS) הנם חסרי תופעות לוואי לחלוטין, ולא היא. אמנם חומרת ושכיחות תופעות הלוואי של ICS הנם ללא השוואה לעומת אלו שלאחר מתן סיסטמי אולם גם במתן בדרך של שאיפה יש תופעות לוואי, אם כי קלות. למען האמת יש להדגיש, שחלק מתופעות הלוואי הנן בעיקר מעבדתיות, ז"א ניתן לראות סימני מעבדה של השפעת סטרואידים ללא קשר ברור להופעת תופעות בפועל. לדוגמה, ילדים המקבלים ICS נוטים להראות פיגור בקצב הגדילה בשנה הראשונה למתן התרופה. עם הזמן קצב הגידול חוזר לנורמה והייתה קיימת סברה שאין פגיעה בגובה סופי, זה כנראה לא נכון אבל לא כל כך משמעותי. מתן ICS מלווה בהפחתת צפיפות עצם — שוב לא ברור אם יש לכך קשר להופעת שברים בעתיד. מכל מקום ברור כי יש לעשות מאמץ לתת טיפול זה רק למי שאכן זקוק לו ולהשתמש במינון הנמוך ביותר המספיק ולבחור את התכשיר המתאים ביותר.
תופעות הלוואי תלויות במינון
ככל שניתנת מנה גדולה יותר של ICS, יש לצפות להופעה של יותר חומר במחזור הדם, ועמה השפעה מערכתית בהתאם. אמנם ICS ניתנים לכאורה בשאיפה לריאות, אולם חלק מהחומר מגיע בכ"ז למחזור הדם. וזאת משתי מקורות. האחד החלק שלא מגיע לריאות ונספג למערכת העיכול . מדובר בכ 80-60% מהחומר!!! למזלנו רוב החומר מתפרק בכבד לפני הגיעו למחזור הדם, הדבר בולט במיוחד ב FLUTICASONE שכמעט כל החומר הנספג דרך מערכת העיכול מתפרק בדרך . לגבי %BUDESONIDE 20 לפחות מהחלק הנספג במערכת העיכול מופיע במחזור הדם. המקור השני הנו החלק שמגיע ליעדו בריאות ממשיך אח"כ למחזור הדם. כאן דווקא ל FLUTICASONE עם ההשפעה הממושכת חשיבות גדולה. ככלל, התכשירים המכילים אבקה יבשה (DPI) הנם יעילים יותר ומצליחים להגיע באחוזים גבוהים יותר לאיבר המטרה. אולם משום מה, עולם הרפואה לא השכיל להטמיע את השיפור שחל במערכת תמסורת האבקה והרופאים ממשיכים להמליץ על מינונים גבוהים, כמו אלו שהיו מקובלים במתן דרך תרסיס. לא מפליא אפוא שמופיעים פרסומים חדשות לבקרים על תופעות לוואי שונות.
כדי לסבר את האוזן אתן כללי אצבע, מלווים באזהרה כי האמור להלן אינו מהווה הוריה לחולה הבודד, אולם כדאי לבדוק עם הרופא המטפל . מתן Fluticasone במינון של 250-200 מיקרוגרם ליום מספיק כנראה למבוגר ממוצע — רוב המטופלים מקבלים להערכתי בין פי 2 לפי ארבע ממינון זה !!! תכשיר זה נשאר בגוף לזמן ממושך יחסית. יעילותו של הFluticasone היא לעיתים בעוכריו, רוב הדיווחים על תופעות לוואי מדרגים תכשיר זה בצמרת. הדבר לא נובע ממגבלות התכשיר אלא ממינון יתר.
לגבי Budesonide 200 מינון של מיקרוגרם לילד ו 400 למבוגר צריך להוות מנת שיא. המציאות היא כי במקרים רבים זו מנת פתיחה.
משפטים אלו מתעלמים כמובן מהבדלים אינדיבידואליים בין בני אדם והמינון בפועל צריך להיות מותאם ע"י הרופא. ראה להלן.
מרחיבי סימפונות
אלו תכשירים אשר מטרתם לתת מענה זמני מיידי — להקל על המצב ע"י הרחבת הסמפונות עד אשר תכשירים אחרים [כגון סטרואידים] יטפלו בבעיית — הרקע הדלקת האלרגית. מרחיבי הסימפונות שייכים למשפחת התכשירים הadrenbergic-β, (בטא-אדרנרגי) אשר פעילים באופן יחסית סלקטיבי על הרפיית שרירי הסמפונות. בשוק קיימים 4 תכשירים עיקריים
Short Acting Bronchodilator Agents = SABA — טווח קצרי סמפונות מרחיבי
— פעילותם למשך כ 4 . שעות א . סלבוטלמול Salbutamol (ונטולין), ב. טרבוטלין Terbutalin (בריקלין). תכשירים אלו פועלים כמעט מיידית, החולה מרגיש לרוב הקלה תוך שניות והתחושה מלווה למספר שעות.
Long Acting Bronchodilator Agents = LABA — מרחיבי סמפונות ארוכי טווח פעילותם למשך כ 12 שעות.
א. סלמטרול Salmeterol) Serevent )
ב. ( Oxis, Foradil) . Formeterol פורמטרול.
ג. Vilanterol – המופיע בעיקר בשילוב עם סטרואידים.
ההבדל העיקרי בין שני התכשירים ארוכי הטווח הוא בכך שהפורמטרול מתחיל להשפיע מיידית בעוד שהסלמטרול מתחיל להשפיע כעבור כ 15 דקות.
מרחיבי הסמפונות מהווים כלי עזר בלבד ולא תכשיר טיפולי. בדומה לאקמול בדלקת גרון, נותן לחולה להרגיש טוב, ללא חום עד אשר האנטיביוטיקה פועלת. באסתמה ה ICS הם המקבילה של האנטיביוטיקה. מרחיבי סימפונות מהווים אמצעי טיפולי למקרים קלים של אסתמה לסירוגין ואסתמה של מאמץ. בחלק מהחולים, מרחיבי הסמפונות גורמים לתופעות של דפיקות לב ולפעמים לרעידות עדינות. אין אלו תופעות בעייתיות במיוחד פרט לאי הנוחות. אולם לא נוכל שלא להזכיר את הויכוח הגדול אשר ליווה את הופעת תכשירים אלו. הופעת מרחיבי סימפונות בתרסיס לווה בדיווחים על עלית מקרי מוות מאסתמה. היו שטענו כי יש קשר סיבתי, ז"א שתכשירים אלו גרמו למוות. עם הזמן התברר כי לא כן, הופעתם אירעה במקביל להתפרצות ה"אפידמיה של אסתמה" (ראה פרק 4 ו16) ובנוסף חולים רבים קבלו כלי טיפולי מאד יעיל ליד ולא הפנימו כי מדובר בעזרה ראשונה בלבד ומצבם מחייב התייחסות וטיפול של רופא. לאחרונה הופסק מחקר בארה"ב כאשר התברר כי בקבוצת חולים אשר קיבלו סלמטרול הייתה שכיחות גבוהה יותר של מוות מאסתמה. אולם מתוך אלפי חולים קשים אשר השתתפו במעקב רק מתי מעט נפגעו ואלו אשר סבלו מאסתמה קשה ולא לקחו טיפול נוסף. יתר על כן המספרים היו זעירים וה FDA בשנת 2002 (הגוף האחראי על התרופות בארה"ב) לא המליץ להוציא את התרופה מהשוק אלא רק הוסיף אזהרה כי יש לקחת סלמטרול רק יחד עם ICS. הוראה שממילא הייתה . קיימת הנחיה זו קבלה משנה תוקף בשנת 2006, ראה להלן.
תכשירים משולבים:
בשנים האחרונות שולטים בשוק תכשירים המכילים שלוב של ICS ומרחיבי סמפונות ארוכי טווח.
בתחילה הופיעו תכשירים האחד מכיל Salmeterol + Fluticasone) SERETIDE) והשני Formeterol + Budesonide) SYMBICORT). תכשירים אלו זוכים לפופולריות הולכת וגוברת היות וזה משחרר את החולה והרופא מלדאוג לשתי תרופות.
במרץ 2006 חברת gsk יצרנית ה Seretide הוסיפה הערת אזהרה חמורה על התכשיר הזהה המשווק בארה"ב Advir כי יש עליה במספר מקרי המוות של חולים אסתמטיים הצורכים תכשיר זה.
זו האזהרה שמעטרת את המקבילה של Seretideבארה"ב.
מדובר כנראה בהשפעה שלילית של מרחיבי סימפונות ארוכי טווח. האזהרה היא בין אם לוקחים את התכשיר המשולב — Seretide או את ה Serevent בנפרד.
עם פקיעת ה"פטנט" של התכשירים הללו הופיעו שילובים שונים היותר פפופולריים הם:
Relvar (Fluticasone furoate + Vilanterol) שהנו בעל פעילות 24 שעות
Foster (Beclomethasone + Formetarol)
ועוד שילובים המופעים חדשות לבקרים.
( Singulair = Montelukast) אנטילויקוטריאנים
התוספת האחרונה לטיפול באסתמה הנם תרופות ממשפחת נוגדי הלויקוטריאנים. לויקוטריאנים הנם מהמתווכים של הדלקת האלרגית ויש מקום להנחה כי בלימתם תפחית הדלקת. אכן מחקרים הוכיחו כי מתן נוגדי לויקוטריאנים יעילים בטיפול באסתמה. אם כי אינם יעילים כמו ICS. לתכשירים אלו שתי תכונות חשובות האחד הם כמעט חסרי תופעות לוואי והשני הם ניטלים דרך הפה בטבלייה. יש חולים שקשה להם עם משאפים ונוח להם לבלוע כדור. מה גם שיש תכשיר המותאם לילדים בגילאים שונים ויש תכשירים למבוגרים.
עם זאת, לרוב החולים יעלות התרופה פחותה לעומת זאת של תכשירים סטרואידליים, ואין אחידות דעים באשר למיקומה בשרשרת הטיפול. יש המייעדים את התכשירים הללו לטיפול יחיד ויש המשתמשים בהם כטיפול נוסף לסטרואידים.
עקב הרעש סביב התכשירים המשולבים יש הצעות כי לחולים אשר למרות טיפול עם ICS — יש עדיין ממצאים כדאי להוסיף אנטיליאוקוטריאנים כמו Singulair נראה לי שזו גישה בהחלט הגיונית ובטוחה.
טיאופילין
אי אפשר שלא להזכיר תכשירים אלו אשר היו פעם אבני היסוד בטיפול באסתמה. טיאופילנים למיניהם היו ניתנים במינונים שונים, פעם ביום, פעמיים ביום. הבעיה העיקרית הייתה תופעות טוקסיות של בעיות במערכת העיכול ומערכת העצבים. הרעלות קרו עד כדי מקרי מוות. הטיפול ע"י טיאופילין הצריך מומחיות ומיומנות רבה של הרופא המטפל. גם בתנאים אלו היו הפתעות לא נעימות. רמת התרופה בדם הייתה משתנה כאשר ניטלו יחד עם תרופות שונות או בעת מחלה. השימוש בתכשירים אלו ירד מאד בשנים האחרונות.
כרומולין ונדקרומיל
לפני הופעת ה ICS אלו היו התכשירים השולטים ודורות של חולים טופלו בהם. תכשירים חסרי תופעות לוואי אולם גם בעלי יעילות מוגבלת. תרופות אלו נעלמו מהשוק יחד עם היצרנית שלהם מברת פייסונס ז"ל.
טיפולים למחלות עור אלרגיות
מחלות אלרגיות דורשות לעיתים טיפולים מקומיים בעור. קיימות מספר סוגי משחות: משחות אנטיביוטיות : חשובות לטיפול ב"אטופיק דרמטיטיס " פרק – 8 בחלק הזיהומי משחות סטרואידים: חשובות לטיפול ב"אטופיק דרמטיטיס " פרק – 8 בחלק הדלקתי. שימוש ממושך במשחות סטרואידליות עלול לגרום לנזקים מקומיים כגון קמטים — דבר שבעייתי מאד באזורי גוף כמו פנים. שימוש נרחב במשחות אלו גורם לספיגה והשפעה סיסטמית. לכן הטיפול חייב להיות במינון המינימלי האפשרי ובמשחות וקרמים בעלי פוטנציאל טיפולי גבוהה עם פוטנציאל מינימלי של תופעות לוואי. למשל יש להימנע ככל האפשר למרוח חומרים אלו על הפנים.
בשנים האחרונות (משנת 2000) פותחו תכשירים אנטי דלקתיים שלא על בסיס סטרואידלי היעילים מאד ב “אטופיק דרמטיטיס”. מדובר ב Tacrolimus ו Pimecrolimus .תכשירים אלו הנן נגזרות של ציקלוסופורין, תכשיר רב עוצמה המדכא את המערכת החיסונית, אולם בהיקף יותר סלקטיבי מאשר סטרואידים. מתן מקומי ע"י משחה וקרם הוכח כחסר תופעות לוואי פרט לעקצוץ מקומי. לטקרולימוס זכות ראשונים אולם בעת כתיבת שורות אלו הנו מאושר לשימוש רק מעל גיל שנתיים. עם זאת כבר מתפרסמים מחקרים המראים שהנו גם יעיל וגם נעדר תופעות לוואי גם בגיל ינקות ממש. אין ספק שהמגבלה העיקרית לשימוש נרחב בתכשירים אלו הנו המחיר.
אנטי היסטמין מקומי — למעשה קיים רק תכשיר אחד (gel fenistil (המשמש להרגעה מקומית ויעילותו מוגבלת לטיפול סימפטומתי.
Epipen
אי אפשר לסיים פרק זה בלא להזכיר את ה Adrenaline המשמש מזור מיידי בעת אירוע אלרגי קיצוני. מדובר בתכשיר הניתן בזריקה בעת אירוע מסכן חיים, עוזר באופן מיידי לטווח קצר. טווח קצר זה יכול להיות מציל חיים. קיים מזרק אוטומטי המכיל אדרנלין Epipen אשר חולים בסיכון גבוהה — כגון אלרגיים לעקיצות או למיני מזון ראוי שיישאו עימם. לאחר ההזרקה יש תחושת רעד ודופק מהיר, אלו תופעות צפויות וקצרות טווח.
Xolair — anti IgE
ה תוספת האחרונה — מדובר בתכשיר אנטי אלרגי אמיתי. פועל על נוגדן ה IgE המתווך את כל התופעות האלרגיות. בעתיד יהיה מאושר כנראה לכל המחלות האלרגיות כרגע הוא מאושר במגבלות לחולי אסתמה קשה. תכשיר זה חולל פלאים בחלק מהחולים אשר קבלו סטרואידים ולא יכלו להיגמל. בשנת 2006 הוכנס לסל הבריאות.
בפרק על אסתמה יש רשימה של מוגדנים מונוקלונלים נוספים.
ניסיתי לסקור בפרק זה בתמציתיות את רוב התרופות האנטי אלרגיות, אני יודע שאין כאן תשובות לכל השאלות. גם הרופא המטפל חייב לעשות משהו…. ובכלל כל דבר אשר יאמר ע"י הרופא המטפל המכיר את המקרה לפרטיו גובר על כל הנכתב כאן באופן כללי. בכל זאת נציין כי העיתוי של טיפול אנטי אלרגי חשוב. כמו בהצעת נישואין. טיפול שיעיל בשלב מוקדם יכול לא לעזור כאשר המחלה החליפה פאזה ולהפך….
עדכון חדשות
לקרוא ולא לסבול מאלרגיות
הורים לילדים עם אלרגיה למזון
31 יולי 2009, נכתב לראשונה ע"י פרופ' יצחק כץ הפוסט מתעדכן, לאחרונה ב10 לנובמבר 2022. בשלהיי שנת 2008 עלתה ההצעה להקציב "סייעת" לכל ילד (נדמה לי עד גיל תשע שנים) אשר סובל מאלרגיה למזון. התנגדתי להקציב סייעות לילדים אלרגיים והצעתי פתרונות אלטרנטיביים. כיום כולם מבינים שהייתה טעות שעלתה מיליארדים של שקלים ללא כל תועלת. […]
חלב – אלרגיה וליחה – מיתוסים מול מציאות
נכתב ע"י פרופ' יצחק כץ ב31 ביולי 2009, ועודכן, סגנון בלבד, בדצמבר 2022. חלבון חלב הפרה הנו, בד"כ, המזון הראשון בו ניתקל התינוק. אם לאחר שמפסיק לינוק, אם במהלך ההנקה וכמה שזה נשמע מפתיע עוד לפני ההנקה. מסתבר, כי במעל ל 50% מהמקרים בהם האם מדווחת על "הנקה בלבד" במשך כך וכך שבועות/חודשים, תחקור […]
מאיפה צץ הנושא של "עלול להכיל" ולהיכן תפח
31 באוגוסט 2022ע"י פרופ' יצחק כץ למיטב ידיעתי הנושא התעורר לראשונה בשנת 1991 כאשר קבוצת חוקרים מבולטימור (ג'ון הופקינס) תארו סדרת מקרים של תגובות אלרגיות, בחלקן מסכנות חיים, למאכלי "פרווה" אשר הכילו שיירי חלב מקור. פחות משנה לאחר מכן פורסם מקרה דומה ממיו קליניק (רוצ'סטר מיניסוטה) עם התייחסות פיקאנטרית רבה גם לנושא "אישורי הכשרות". מסתבר שמה ש "פרווה"ואינו […]
מה גורם לאלרגיה וכיצד מאבחנים אלרגיה
עדכון 31 באוגוסט 2022 ע"י פרופ' יצחק כץ אני לא יודע בנוגע לאהבה אבל אלרגיה היא באמת עניין של גיאוגרפיה. גורמי אלרגיה שהם רלוונטיים באזור אחד אינם קיימים במקום אחר. אין רופא אשר קורא ספרות רפואית מערבית ובמיוחד אמריקאית שאינו מכיר את השיח המכונה Ragweed (אמברוזיה). שיח זה משמש כסמן אלרגי עיקרי בחוף המזרחי בארה"ב. […]