אלרגיה לסוגי מזון ספציפיים

בפרק הכללי על אלרגיה למזון כבר דובר על הבעייתיות של אלרגיה למזונות. הכול מדברים על אלרגיה למזון והכל לכאורה “מבינים” בזה. ואמנם מדובר בנושא לכאורה די ברור, שכיח ולא מורכב, עד כי מפליא כמה בורות, אמונות טפלות ו"תחושות" קיימות בנושא זה. אני לא מדבר רק על ה"דודות" היועצות, וגם לא על השרלטנים. חוסר הבהירות, חוסר האחידות והבלבול שכיחים אף בקרב אנשי המקצוע. בשורות הבאות אנסה להסביר את הנושא מהבחינה – הרפואית מדעית האורתודוקסית תוך כדי התמודדות עם האמונות השכיחות בציבור.

לתשומת לב – הרבה פעמים אלרגיה זו אנקדוטה לסיפורים בין החבר'ה אבל לפעמים אלרגיה למזון תמים כמו חלב יכול להיות גם קטלנית והדרכה נכונה יכולה גם להציל ממוות.  יש גם הבדלים תרבותיים – למשל במזרח הרחוק – יפן סין, סיביר ואף במזרח אירופה מוכרת האלרגיה לכוסמת – Buckwheat, "קאשה" בפי יוצאי אזורים אלו. החולה אושפזה במחלקה פנימית בבית חולים "שמיר" (אז אסה"ר), ושוחררה באבחנה פסיכיאטרית…לאחר התקף נוסף רופא אלרגיה בקהילה חשד שבכ"ז זה המזון ושלחה אלי.   מצורפת מצגת שהוצגה ע"י דר' מרק צימרמן – של חולה אשר נחשדה לבעיה "פסיכיאטרית. לאחר ההתקף האנפילקטי השני דר' צבי דולב שלחה אלי. היא סיפרה לי שההתקף היה לאחר אכילת "קאשה". לא היה לי מושג מה זה "קאשה", דבר שנראה למטופלת כמוזר ביותר. הצעתי לה להביא "קאשה" מהחנות, וחזרה עם שקית כוסמת. בקשתי את הטכנאית של במעבדה לעשות מיצוי של החלבון (הליך קצר ומהיר) ועשיתי לחולה טסט עם המיצוי שהיה חיובי חזק.  הסיפור במצגת.  מאז ראיתי הרבה מיקרים כאלו, לרוב מבוגרים אבל גם ילדים. החלק הכי קשה להבין מה זה "קאשה" ואח"כ לתרגם כוסמת לאנגלית. ביפן, אגב, יש להכליל כוסמת ברשימת המזונות האלרגניים במסגרת המיוחדת המיועדת לכך על גבי האריזה.

אלרגיה למזון מתאפיינת בתגובה לאכילת מזון מסוים. לזמן הופעת התגובה ולצורתה יש מאפיינים מסוימים. תגובה אופיינית שניתן ליחסה לאלרגיה למזון מתרחשת תוך דקות ולכל היותר תוך שעות ספורות מזמן, החשיפה אם נרצה לנסח זאת בשפת אנשים מן הישוב ולמען הסר כל ספק, נאמר כי חשיפה = אכילה. מסיבה זו חושד החולה, על פי רוב, או אף יודע, כי אכילה היא שגרמה לאלרגיה וגם מהו המזון המסוים שגרם לה.

אשר לצורת התגובה, מדובר בקשת רחבה של תגובות: החל בעקצוץ בחך, עבור דרך פריחה בעור, גודש באף, דמעת, צפצופים בדרכי הנשימה, ועד תגובה אנפילקטית ומוות. לא! כאבי ראש, כאבי פרקים והפרעות קשב אינן נחשבות לתגובות של אלרגיה למזון.

מספר מצומצם יחסית של מזונות גורם למרבית. האלרגיות חלב פרה, ביצים, דגים, פירות- ים, בוטנים, אגוזי מלך ולוז, קשיו, פיסטוק, שומשום ושקדים (נדיר), חיטה, סויה וקיווי אחראים כמעט לכל סוגי האלרגיה ממזון. מפליא לראות, כי מזונות אלרגיים “מפורסמים” ו"ידועים" כגורמי אלרגיה, כגון תות שדה ושוקולד, נעדרים מרשימה זו.

האבחנה

אלרגיה למזון ניתן לאבחן בקלות יחסית ע"י תבחיני עור – ”טסטים“. זו הדרך הפשוטה, האבחנה הזולה והאמינה ביותר לאבחנה. ניתן לבצע טסטים בכל גיל, אבל לא בכל מצב. עור חולה מאוד, כמו במקרה של אטופיק דרמטיטיס (בלשון העם “אסתמה של העור”), יכול להפריע, אם כי לא תמיד, לביצוע בדיקה אמינה. חולה המקבל תרופות אנטיהיסטמיניות עלול גם כן “לרמות” ולהפגין טסט שלילי, למרות שקיימת אלרגיה.

אלטרנטיבה טובה לטסטים אלרגיים היא בדיקת דם לאלרגיה, בדיקה המאבחנת נוגדנים מסוג IgE ספציפי לכל סוג של מזון. בדיקה זו פחות רגישה מ"טסט" והרבה יותר יקרה. יתרונה בכך שע"י בדיקת דם בודדת – עד כמה שהדבר נוגע למטופל – ניתן לבדוק אלרגיה לסוגי מזון שונים. לבדיקה זו נטילת אנטיהיסטמינים אינה מפריעה. בקופות החולים השונות שונה זמינות בדיקה זו, וכמעט תמיד כרוכה בהשתתפות עצמית של המבוטח בעלות הבדיקה.

קיימות גם בדיקות דם אחרות, שנשלחות לחו"ל, כדי לבדוק דברים שונים כגון IgG ועוד. לרוב מדובר בשרלטנים – המנצלים את תמימות החולים למען בצע כסף לאלרגיה לסוגי מזון שונים מאפיינים שונים. למשל, אלרגיה לבוטנים, קשיו ואגוזים למיניהם התגובות קשות במיוחד וכוללות. מקרי מוות. כנ"ל גם באלרגיות לדגים. אלרגיות לשתי קבוצות אלו מתפתחות בגיל צעיר (בוטנים) או יותר מאוחר (דגים) ונוטות להישאר לזמן רב אולי לכל החיים. תופעות אלרגיות לפיצוחים ודגים יכולות להופיע אפילו בגלל הריח בלבד. זו הסיבה שבארה"ב לא מחלקים יותר בוטנים בטיסות. נוהל זה חודר גם לאל-על. ועתה לאחר רפרוף כללי קל נעבור למאפייני האלרגיה למזונות השונים.

אלרגיה לחלב פרה

אלרגיה לחלב פרה היא האלרגיה השכיחה ביותר. היא מופיעה בגיל מוקדם מאוד ונוטה להיעלם בגיל שנה או שנתיים. מחמת שכיחותה הפכה האלרגיה לחלב לנושא נדוש ונוצרו סביבה אמונות טפלות ו"מסורות" לרוב. שכיחות האלרגיה לחלב פרה בתינוקות כ -0.5%, אבל בפועל, מונעים מכ-20% מהתינוקות (לפחות) להיזון בחלב פרה ומוצריו. מדוע? לתופעה זו מספר הסברים. הראשון הוא דרגת חשד גבוהה, גבוהה מידי. כל תינוק עם מחלת פריחה נחשד בין השאר לאלרגיה לחלב פרה. וכי איזה תינוק לא מקבל חלב? כל תינוק המופיע בחדר מיון או אצל הרופא עם פריחה, מיד נשאת האם “מה הוא אכל?” והתשובה, נכון ניחשתם “דר’ הוא שתה חלב” מכן הדרך להחליט שמדובר באלרגיה לחלב – קצרה הרי שתה חלב רק לפני זמן קצר……

סיבה נוספת: קיימת דעה שניזונה ממקורות שונות ועתיקים, לפחות עוד מכתבי הרמב“ם, שחלב פרה גורם לליחה. כך שהרבה תינוקות שמשתעלים או “מצפצפים”, זוכים לעצת השכנה או הרופא “להפסיק להם את החלב”. למיטב ידיעתי, לאמונה זו אין על מה לסמוך. אמנם נכון שאלרגיה לחלב פרה יכולה לגרום לקשיי נשימה, אולם לא כל תינוק שמשתעל, אלרגי לחלב. כמעט כל התינוקות משתעלים ומחציתם “מצפצפים”. גם אם נתייחס לגבול העליון של שכיחות אלרגיה לחלב פרה, דהיינו 0.5-1%, הרי שרק אחד מכל 50 תינוקות “מצפצפים” אלרגי לחלב…

מה, בכל זאת, ניתן לעשות במקרים של חשד? בחשד לאלרגיה לחלב פרה יש להפסיק את מתן החלב ולעבור לתחליף (בד“כ סויה) ואז יש לאבחן. האבחון מתחיל במבחן עור “טסט אלרגי”. אם התוצאה שלילית, הסיפור הסתיים, ואין אלרגיה למזון, בהסתייגות אחת שתבוא להלן. אם הטסט חיובי, קרוב לוודאי שמדובר בתינוק אלרגי לחלב פרה ויש למנוע ממנו מזון זה. כאן המקום לציין, כי יתכן שהטסט לחלב פרה (וכן גם למזון אחר) יהיה חיובי, אך למעשה לא מדובר באלרגיה קלינית. לאימות יש צורך בתגר. 

עד לפני זמן מה הנוהג הרפואי המקובל היה לבצע תגר סמוי של חלב (או מזון רלוונטי אחר), תגר שבו גם החולה וגם הרופא אינם מודעים לזהות המזון הניתן, ובמקרה הנדון של חלב פרה – אם אכן מדובר במזון המכיל חלבון חלב פרה או מזון הדומה לו בצורתו וטעמו אך לא בהרכבו. בשנים האחרונות הצטברה אינפורמציה המלמדת, כי כאשר תבחין העור חיובי באופן מובהק ותיאור האירוע משכנע, אין צורך במבחן תגר. במהלך החיים ניתן לחזור על תבחין העור. אם הטסט הופך לשלילי או בעל משמעות זניחה, ניתן לפי שיקול דעת הרופא לנסות לשתות חלב. יש להיוועץ ברופא בכל מקרה של חשד לאלרגיה, כי אלרגיה למזון היא בפוטנציה מצב חירום רפואי ועלולה להיות מסוכנת.

קיימת צורה נוספת של אי-סבילות לחלב פרה, המתבטאת בשלשולים או בהקאות המתחילה 30-240 דקות מהחשיפה ונמשכת עד 48- 24 שעות לאחר החשיפה לחלב פרה. מדובר ברגישות מסוג אחר לחלב פרה. במקרה זה הטסט העורי יהיה שלילי ולא נוכל להיעזר בו לאבחנה. חלק קטן (תלוי במדינה) מהילדים הסובלים מכך, לא יוכל לסבול גם סויה.

צורה שלישית של בעיות הקשורות בחלב פרה יא חוסר יכולת לפרק את סוכר החלב, הלקטוז. מצב זה שכיח דווקא בגיל מאוחר יותר, ומתבטא בכאבי בטן וגזים לאחר תזונה בחלב ומוצריו. ניתן לאבחן אי-סבילות ללקטוז ע"י מבחן נשימה, או פשוט לאכול מוצרי חלב דל לקטוז.

יש לציין, שגם אי-סבילות לחלב פרה מהסוג השני וגם אי-סבילות ללקטוז אינן מהוות מצב מסכן חיים. לכן, בחולה עם תבחין עור שלילי, ניתן לכל הפחות לומר שאין סיכון בחשיפתו לחלב.

ש לזכור: אלרגיה אמיתית לחלב עלולה להיות קטלנית אף בחשיפה לכמויות זעירות. לפני מספר שנים סופר בעיתון הרפואי המכובד ביותר בארה"ב על אדם שהיה קונה רק אוכל כשר, למרות היותו נוצרי. זאת, בגלל הסימון הקפדני של מזון חלבי. באחד הימים אכל האיש טופו (מאכל סויה), שהיה מסומן כ"פרווה". מיד עם הנגיסה הראשונה הוא איבד את הכרתו, ורק לאחר מאמצי החייאה רבים הוא ניצל. כמנהג ארה"ב תבע האיש הן את החברה המייצרת והן את החברה המעניקה הכשר. החברה הבטיחה, שלא מדובר בטופו המכיל חלב, אולם לאחר בדיקות מדוקדקות הסתבר, שאכן היו שרידי חלבון חלב בטופו. אלו הגיעו מאחר שהטופו יוצר בכלים בהם היה קודם לכן חלב. מה למדנו מסיפור זה? שלושה דברים: חלב פרה עלול להיות קטלני לאלרגיים; לא בכל המקרים האלרגיה חולפת; ובמיוחד – שאבחנה מדויקת חשובה.

מה גם שאלו האלרגיים לחלב פרה אלרגיים, כמעט תמיד, גם לחלב עזים וכבשים ואף באופלו, אולם לא לחלב גמלים… [חלבון בע"ח כשרים.]

זה המקום להרוג עוד אמונה טפלה. יש הסבורים שטסט לחלב אינו אמין בגיל הינקות, להלן מקרה מייצג.

סבתא שהיא גם רופאת ילדים התקשרה אלי בבהלה. בתה השאירה אותה כשמרטף לתינוקת שלה בת כ-6 שבועות. לתינוקת כאבה הבטן — או לפחות כך חשבה הסבתא, רופאת הילדים, ולכן נתנה לה מספר טיפות של תכשיר מסוים. בהמשך גם השקתה אותה פורמולה על בסיס חלב פרה. כ-10 דקות לאחר שתיית הפורמולה הופיעה פריחה שתוארה כ"נוראית" וכן מצוקה נשימתית, תופעות שהכניסו את הסבתא לחרדה מובנת והביאו אותה ואת נכדתה לחדר המיון. השאלה שהפנתה אלי הייתה, האם ניתן לבדוק אם האלרגיה הייתה לחלב פרה או לתכשיר “נגד גזים”. התשובה לפניכם.