אודות האתר > אורטיקריה - חרלת > אורטיקריה כרונית


חרלת כרונית - Chronic Urticaria 

זו התופעה/מחלה שבגללה טרחתי על פרק זה. זו התופעה/מחלה אליה התכוונתי בפתיח שיש מטופלים ה"מבקשים את נפשם למות", למרות שסובלים ממחלה/תופעה לא מסכנת חיים. 
ראשית נעבור על גילגולי ה"שם". היסטורית התופעה נקראית chronic urticaria  והיא מוגדרת ככזו אם נמשכת 6 שבועות או יותר. 
התופעה מתבטאת בנגעים של "אורטיקה" המופעים בכל מקום בעור. אלו נגעים כעין "איים" עם גבולות לא מסודרים ולא אחידים. צבעם אדום, לעיתים אדום חיוור, מגרדים מאד. למרות שהמחלה מוגדרת כנמשכת לפחות 6 שבועות, כל נגע אינדיבידואלי לא נותר במקומו יותר מ24 שעות. הנגעים צורתם הכללית בסה"כ עגולה, ביצתית (אובלית) אבל יכולה להיות מאד מולטיפורמית. באחת הצורת הקלאסיות השוליים מורמים והמרכז חיוור. בפתיח של פרק זה יש דוגמאות (תמונות).
התופעה שהכי מפריעה לסובלים היא הגרד, שלעיתים כמעט בלתי נסבל. התופעה לא קיימת כל הזמן. לעיתים נעלמת ומפיחה תקווה בסובל/ת רק כדי לחזור כעבור שעות. אצל חלק מסובלים הנגעים מופיעים יותר בבקרים ואצל אחרים בשעות אחרות. וכולם מחפשים - ולעיתים קרובות אף "מוצאים" - את ה"גורם" רק כדי לגלות בהמשך שזה אינו באמת ה"גורם", או שה"חשוד", אינו הגורם כלל או שאינו הגורם הבלבדי. 
מה א"כ הגורם ?.
האמת הפשוטה היא שברוב המקרים, איננו יודעים. לכן קבלה המחלה את השם  (chronic idipathic urticaria (CIU, באשר המינוח idiopathic  מתורגם ל"לא ידוע" ויש ליצנים המתרגמים ל"רופא אדיוט וחולה פתי". לאחרונה אומץ שם המלחה ל (chronic spontaneous utricari (CSU, השם המעודכן מבטא את התיסכול של המטפלים לעובדה שההתלקחויות פורצות באופן ספונטני ובלתי חזוי. גם "צפירת ההרגעה" בצורת הפוגה (remission)  מגיעה באופן בלתי חזוי. לפעמים לאחר, תקופה מינימלית של ששה שבועות ולפעמים לאחר שנים.
גם משך ההפוגה אינו קבוע יכול להיות קבוע או קצר מועד עד להתלקחות הבאה.
 
קיים מנער בחומרת התססמנים והתופעות. במקרים קלים וחסית יש רק דרמוגרפיזם שממשעך גם כאשר האורטיקות נעלמות. לעיתים, וזה הקצה השני מתווספת אנגיואדמה בשפה או אזורים אחרים. האנגיאדמה פחות מגרדת ויותר גורמת לתחושת לחץ וכאב מקומי. תחושת הכאב והמראה המעוות מאד מפחיד, במיוחד כאשר זה בלשון או בחיך. יש להירגע - לא נחנקים מזה. 
נחזור לשאלת הגורם. הסובלים מהתופעה מתקשים להאמין שהגורם אינו ידוע ובד"כ לא ניתן לגילוי. השאלה השכיחה "אנחנו במאה ה21 והרפואה כל כך מתקדמת ואתב ד"ר או אפילו פרופסור ולא יכול למצא מה גורם להופעת הנגעים האלו?" למרות זאת כאמור במרבית המקרים הגורם להתלקחות אינו ידוע. 

ועתה קטע מעט טכני.... 
למרות שהגורם אינו ידוע במרבית המקרים, המנגנון או יותר נכון  הפתופיזיולוגיה  - (מילה מסובכת להדיוטות- הכוונה למה התקלקל/מתקלקל בתהליך הנורמלי.ואיך התופעה נגרמת)- מוכרת. תאי פיטום = (mast cells), המכילים מגוון חומרים כימיים רבים ובראשם היסטמין  (Histamine) מפרישים חומרים אלו בד"כ בתגובה לגירוי סגולי(ספציפי)  אולם במצב מחלה הם מפרישים חומרים אלו גם בתגובה לגירוי קל או אף ללא גירוי ברור, דבר שכאמור אינו מתרחש במצב תקין. היסטמין המופרש נקשרלקולטני היסטמין יחודיים, במיוחד קולטנים מסוג H1, קישור זה גורמת להתרחבות נקבוביות כלי דם, הפרשת פלסמה (נוזל דם ללא כדוריות) ועיקצוץ קשה. אלו פרטים טכניים ואני מתנצל על הפירוט כי אינפורמציה זו לא מענינת את רב הסובלים.
השאלה היותר מעניינת מה גורם לגירוי תאי הפיטום ? ומה הבסיס ל"רגישות היתר" שלהם? והכי חשוב כיצד נתן להפסיק זאת ? 
רוב הסובלים וגם הרופאים [אילו שאינם אלרגולוגים] נוטים לענות על השאלה מה הגורם במילה אחת "אלרגיה". הסיבה לכך נעוצה בכך שתגובות אלרגיות מבתטאות בפריחה אורטיקאריאלית, פריחה הזהה לפריחה של האורטיקריה הכרונית. אבל אורטיקריה בתגובה לגירוי אלרגני, היא תגובה מיידית וקצרת מועד מופיעה מהר וחולפת מהר כפי שהובהר בקטע הקודם על "אורטיקריה חריפה". הגורמים הכי שכיחים הם : מזון אלרגני, ארס חרקים או תרופות.  באורטיקריה כרונית התופעה שונה לחלוטין - מדובר בפריחה ארוכה - כאמור לפחות 6 שבועות, לא מופיע מיד ובסמיכות לאחר גירוי מזוהה ואינה חלק מתופעה אנפילקטית. 
החיפוש אחר הגורם
הסובלים לרב מחפשים גורם אלרגי להשראת האורטיקריה, תרים לאתר "גורם חיצוני" שאם רק נסלק אותו הבעיה תיעלם. מטופלים רבים מזהים "מזון" מסויים, חלב, חיטה [לאחרונה גלוטן מאד פופולרי] ועוד. כאשר מטופל חושד ומשוכנע שמזון מסויים מעורר את האורטיקריה, הדרך הכי פשוטה לבדוק האם אלרגיה למזון זה [ראה בהמשך] היא ע"י תבחיני עור או בדיקת sIgE, התוצאות בד"כ מאכזבות, עד אשר רופאים רבים מתנגדים לבצעם. היתרון בבדיקה היא שלילת החשד של המטופל ובמקרים יוצאי דופן אישור החשש. עם כל זאת בדיקות סקר נרחבות ללא כל חשד לא מוצדקות.
על רקע זה קמו חברות המציעות בדיקות לאלרגיה הבודקות sIgG [לא להתבלבל עם sIgE] אשר משמעותן אפסית. לרוב תוצאות בדיקות אלו גורמות להתנזרות ממאכלים רבים. בד"כ ללא השפעה על האורטיקריה, אבל עוזרות לירידה מבורכת במשקל, משפרות את חשבון הבנק של החברה המבצעת [לעיתים, בשיתוף פעולה, ראוי לגינוי, עם הרופא. יש המרננים שרופאים מסויימים שותפים ברווחים. בעבר, קבלתי הצעות כאלו וכמובן דחיתי אותן]

אחד הההסברים לאורטיקריה כרונית היא גירוי "אוטאימוני", חומרים, נוגדנים שהגוף עצמו מייצר ואלו "מגרים" את "תאי הפיטום" להפרשת כימיקלים ובראשם היסטמין וכפי שהוסבר התוצאה גרד ופריחה אופייניים. הסבר זה עומד כמובן בניגוד לגורם אלרגי שהוא חיצוני. לחולים עם אורטיקריה כרונית יש לעיתים נוגדנים כנגד בלוטת התריס (טירואיד) ולעיתם אף סובלים מתת פעילות. למיטב ידיעתי לא הוכח מנגנון פעולה מקשר בין הדברים. 

"חשוד" פופולרי נוסף הוא הגורם הנפשי. לחולים השואלים אותי על האפשרות שגורם נפשי מעורר את האורטיקריה, אני עונה כי היות והגורם לא ידוע הניחוש של הסובל [או בן משפחתו, כי אורטיקריה כרונית משפיעה לא רק על הסובל אלא גם על משפחתו] טוב ותקף כמו הניחוש של הרופא הקודם או שלי. לתחושתי, אדם הסובל תקופה ממושכת ממצב זה צריך להיות בעל אופי חזק במיוחד לא לחשוב שיש גורם נפשי ולא לגלוש לדיכאון, לפחות מידי פעם.  
שאלות שעוזרות לברר הקשר לאלרגיה היא למשל "באיזה שעה מתחילה הפריחה?" (שלה זו תקפה במיוחד לאורטיקריה חריפה) אם הפריחה התחילה בשעה לא רלוונטית לאכילה [כגון בתוך כדי שינה, למשל] הסיכוי שמרכיב מזון גרם להופעת הפריחה נשלל. כנל אם הפריחה קיימת כל השנה, לאורך עונות שונות, ברור שלא מדובר באבקני צמחים. 
בירור  השאלה אילו בדיקות מעבדה ואחרות יש לבצע עברה מהפך בשנים האחרונות. לעיתים מגיעים אלי חולים עם רשימת בדיקות מעבדה מ"כאן ועד הודעה חדשה"והרי מדובר במלה "אידיופתית" - ז"א מחלה ללא סיבה ידועה. יש וגם מוצאים איזו ממצא חריג בבדיקת הדם- מה שהמטופל רואה כסטייה מהטווח או מסומן באדום. מדובר לרב בממצא אקראי שיכול להיות בעל חשיבות או חסר חשיבות אבל ודאי לא הגורם לתופעה. מה בכל זאת כדאי לבדוק?
א. אם יש תופעות של אנגיואדמה (נפיחויות בצקתיות לוחצות, ראה לעיל ובהמשך) כדאי להוציא מחשבון חסר C1 inhibitor  וזאת ע"י בדיקת C4.
ב. בדיקות אלרגיה למזון, במקרה של חשד ע"י המטופל - החושד שמזון מסויים מעורר ההתקפים, ישלול אלרגיה מתווכת IgE
ג. יש הסוברים שכדאי לבדוק אלרגיות לחומרים נשאפים. בגלל קשר אפשרי לאסתמה ונזלת אלרגית- נקודה שאינה מקובלת על כל הרופאים, אולם הגילוי שOmalizumb  כל כך יעל (ראה בהמשך), מספק בסיס כלשהוא. 
ד. ספירת דם. 
ה. נוגדני בלוטת התריס (כפי שהוסבר למעלה).
ה. בדיקות נוספות - רק אם יש חשד למחלה נילווית, אחרת מיותר לחלוטין.  

טיפול
אבן היסוד של הטיפול באורטיקריה היא ע"י אנטיהיסטמינים (חוסי קולטן H1). זה מעט "מאכזב" את המטופלים אשר כבר קיבלו בד"כ תכשירים כאלו והתרשמו שאלו לא גרמו להטבה, או ללא הטבה קבועה, כלומר שיש הישנות התופעה עם הפסקת התרופה. במיקרים שהטיפול כן עוזר עולה הטענה, "דוקטור, אתה רוצה להגיד לי שאצטרך לקחת את התרופה כל הזמן"?. התשובה ל"טענה" זו היא שלמחלה אופי של התלקחויות והפוגות. הבעיה שמשך ההתלקחות לא ידוע ושונה מאדם לאדם ומהתלקחות להתלקחות וכך גם משך ההפוגה. מאידך מדובר בתרופות ללא תופעות לואי משמעותיות. וכבר יש מספיק נסיון בטיפול ממושך, ניסיון המספק הצדקה לטיפול ממושך.
השאלה הבאה - איזה אנטיהיסטמין ?  
היום קיימים בשוק מספר סוגי אנטיהיסטמינים מהדור השני, יעילים ארוכי טווח פעולה - רישמית כ 24 שעות, והם אינם כרוכים בתופעות לוואי של הירדמות, ז"א לא מרדימים (אינם חודרים את מחסום ה"דם - נוזל שדרה" (BBB) וכך לא חודרים למוח ולא גורמים לטישטוש ההכרה ונמנום. המוכרים ביותר Loratadine, Mizolen , Bilaxten,  Desloratadine, Terfenadine, אלו שמות גנריים - השמות המסחריים הם בילקסטן, מיזולן, לורסטין, טלפסט, ארויוס, ועוד שמות מסחריים  רבים. קיימים גם  אנטיהיסטמינים מדור הראשון, אהיסטון, אטרקס, פרופיטן, בנדריל, אלו כן חודרים את ה BBB ומרדימים או מנמנמים. אלו הולכים ונעלמים מהשוק.  

לא נדיר שהטיפול במנה ה"רגילה" והרשומה- כדור אחד ליום לא פותר את הבעיה. במקרה כזה ניתן להעלות את המנה. למעשה אין מגבלה של "גבול עליון".
לרוב אני ממליץ להתחיל טיפול במנה של כדור או שניים פעמיים ביום, בוקר וערב. היות שאמנם מדובר בתרופה ש"אמורה" לעבוד 24 שעות אבל מדובר בביולוגיה של קשירת האנטיהיסטמין לקולטן H1 - הקשירה מתבצעת בהדרגה וגם ההתנתקות, כך שבקצוות הטווח של משך הזמן, רמת הקשירה, ובהתאם רמת ההטבה פחותה. אם נוטלים פעמיים ביום מבטיחים רמת קשירה טובה ושווה למשך 24 שעוות. לא נדיר לשמוע שגם כדור אחד פעמיים ביום לא מספק את הפתרון הנדרש. במקרים כאלו ניתן להעלות המינון ל2 טבליות פעמיים ביום ויותר. כן, כן, - מדובר בטיפול כמעט ללא תופעות לוואי ולכן אין למעשה מגבלה על כמות ליום. מנה של פי 4 מהנמה היומית הרשומה מאד שכיחה. יש עדיין רוקחים ש"עושים צרות" כאשר נתקלים במרשם כזה, אבל לאחר מאבקים רבים התופעה הולכת ופוחתת. 

מה עושים כאשר האנטיהיסטמינים לא פותרים את הבעיה?
יש רופאים הנותנים קורס של סטרואידים. מאד לא מומלץ, גם על ידי ניירות העמדה של האיגודים המקצועיים השונים [שאמנם מציינים כי נתן לתת קורס קצר של סטרואידים, אבל ברוב המדינות אין התוויה למתן סטרואידים באורטיקריה כרונית) הבינלאומיים וגם על ידי. בניגוד לאנטיהיסטמינים, סטרואידים משופעים בתופעות לוואי אזכיר רק שניים - סכרת, ואוסטיאופורוזיס. אבל לא רק, AVN , (נדיר, חפשו) ועוד. אני נוהג להשתמש בטיפול זה רק במקרים מיוחדים, כמו לכלה לפני החופה...יעיל אבל ההנחה שחופה קורית רק פעם בחיים (בד"כ). 
תרופה נוספת שנוהגים להוסיף היא, מונטלוקסט (Singulair) תרופה זו דלה בתופעות לוואי אבל לדעתי (כמעט) חסרת כל יעילות. טיפולים נוספים הם אנטיהיסטמינים חוסמי קולטן H2 , ניתן לנסות אבל לא "רוויתי הרבה נחת" מתכשירים אלו. 


לפני מספר שנים חלה התפתחות משמעותית, פורסם שתכשיר ביולוגי שהונדס לטפל באסתמה (Omalizumab (Xolair , יעיל בטיפול לאורטיקריה כרונית. ברוב החולים זריקה אחת לחודש מדכאה את האורטקריה. לא מרפאה, מדכאה. התכשיר Omalizumab מהונדס כנגד IgE שהוא המתווך האולטימטיבי של תגובות אלרגיות. והרי הסברתי כי אורטיקריה כרונית אינה אלרגית...אבל זה עובד. התכשיר אושר לשימוש באורטיקריה כרונית והוכנס לסל הבריאות. היות ומחירו יקר יש מגבלות. להלן התנאים בהם היא אושרה לסיבסוד ע"י הקופות. 
א. מחלה לא נשלטת 6 חודשים לפחות על טיפול אנטיהיסטמיני של פי 4 מהמינון היומי הרשום. - כאמור יש רוקחים שעדיין לא הפנימו את המינון...
ב. החולה קבל Singulair התניה זו מיותרת לדעתי אבל לא כל כך מזיקה
ג. החולה קבל שני קורסים של סטרואידים - זו התניה מזיקה. אבל.....ככה זה נכנס לסל הבריאות. ועדות הקופות מגלות גמישות מה בנושא זה. 

יש גם טיפולים אימונוסופרסיביים שלאחרונה מאבדים מהפופולריות שלהם מאז הכנסת ה xolair. 
כאשר יש גם אנגיואדמה ניתן להוסיף טיפול עם הקסקאפרון. 

מי חולה ומה המהלך?
המחלה יכולה לפגוע בכל אחד ובכל גיל. האופייני נשים בסביבות גיל 40. אבל כאמור אין מגדר או גיל חסינים. השכיחות מוערכת - ב1% ז"א אחד מכל מאה אנשים סובלים, סבלו או יסבלו מתופעה זו. לא נדיר. 
גם המהלך וריאבילי. יכול להמשך "רק" 6 שבועות או שנים. 
אנו בד"כ לא יודעים את הגורם ולכן קשה לנבא את המהלך. 
צריך ניסיון וקצת "חוש קליני", והרבה פעמים זה לא מספיק, כדי להנחות את המטופל כיצד ומתי להפסיק את הטיפול. 
שאלות נפוצות 

לא קל לחולה לקבל את האבחנה שהסיבה לבעיתו אינה ידועה. וכן לא קל לקבל את ההנחיה שיש לקחת תרופות באופן קבוע (או לסבול). 
האם הגורם נפשי ? זו שאלה מאד שכיחה. התשובה: היות שהגורם לא ידועה לא ניתן לאשר או לשלול
האם הגורם מזון ? בד"כ לא אבל אם יש מזון חשוד ניתן לפחות לשלול אלרגיה מסוג מסכן חיים בפוטנציה? 
האם יש  מחלת רקע? בד"כ לא, לעיתים תת פעילות אוטאימונית של בלוטת התריס. תיקון תת הפעילות ע"י תרופות לא בהכרח יפתור את האורטיקריה.  

אורטיקריה ומזון. 

האמונה שמזון הוא גורם/אחד הגורמים לאורטיקריה כרונית היא אוניברסלית בין הסובלים. בעבודה מסין מתוך 494 חולים שנבדקו 32% נמנעו ממזון זה מסויים (דגים, חלב או אחר). אמנם בבירור רק ל2.8% מהם הוכחה אלרגיה. 
  הנחיות תזונה לתינוקות -( מתי לחשוף)  
  "עלול להכיל" - אלרגיה למזון  
  "עלול להכיל" - אלרגיה למזון האם ניתן להחזיר את השד לבקבוק?  
  אלרגיה מושהית לחלב (לא רק) - Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES)  
  אבחון ובדיקות  
  נשימה  
  עיניים  
  אלרגיה למזון  
  עור  
  אחר  
  תרופות וטיפולים  
  קטעי עיתונות  
  אתרים נבחרים  
  כתוב לנו  
  הרשמה לרשימת תפוצה  
חדשות
במרכז רפואי החל "ריפוי אלרגיה למזון"

פרטים באתר זה תחת "ריפוי אלרגיה למזון".ניתן לשמוע על הטיפול גם מפי המטופלים ומשפחותיהם.


24/03/2010
זהירות מחלב מחומם בילדים אלרגיים לחלב
מקרה מוות ואסון עם חלב מחומם/אפוי - מאז הוספתי אזהרה זו לפני כ 10 שנים היו מספר אסונות -- למשל המקרה באלבמה - ארה"ב מוות של ילד בן 3 שנים (2017).  לאחר תגר עם "חלב אפוי"  https://www.allergicliving.com/2017/08/02/alabama-boy-3-dies-of-severe-reaction-during-baked-milk-challenge-test/
זה מקרה המוות היחיד כנראה בעת תגר. 

27/03/2010
עידכונים מתוכנית הריפוי לאלרגיה למזון - אסה"ר
מצגות ועידכונים מהתוכנית באסה"ר. סיכום פעילות שנה ראשונה באתר זה תחת ריפוי אלרגיה למזון/נסיון עולמי ומקומי/ נסיון מקומי או לחץ
18/04/2011
עידכון - ספטמבר 2011- טיפול לריפוי אלרגיה למזון
לאחר שנה וחצי של פעילות - עידכון  לחץ
28/09/2011
הזהרו מחלב אפוי
ב 27 לאוקטובר, 2010 , בעקבות הרצאה של אחד מרופאי האלרגיה - בעל פורום מרכזי - אשר אמר כי חלב מחומם יכול להתאים לילדים עם אלרגיה לחלב - נזעקתי והזהרתי מעל אתר זה - טור חדשות. לאחרונה 4 ילדים אלרגיים אשר טופלו ע"י רופאים שונים חוו חויה אנאפילקטית כאשר אכלו מוצרי חלב מחוממים.
28/09/2011
אפיפן בבתי ספר וגנים - אלרגיה למזון
החל מ 2018 בתי הספר והגנים חייבים להצטייד במזרקי אפיפן באם יש במוסד תלמידים עם אלרגיה למזון. לקריאת חוזר משרד הבריאות . עמדו על זכותכם. אין לדרוש מהורים להביא אפיפן. 
למרות זאת באתר משרד החנוך מופיעה הנחיה כי ההורים חייבים לדאוג למזרק אפיפן שמי ז"א על שם הילד... "חלם" וביבוז יד ימין לא מודעת למה שעושה יד שמאל. בנוסף זה בניגוד חוק (ראה בנספח של חוזר משרד הבריאות).

11/09/2020


11/09/2020
ניורקר 7 לפברואר 2011 - לקראת שינוי הנחיות תזונה ?
לאחר שנים רבות בו המליצו לדחות הכללת מאמרים אלרגנים לתינוקות משכנעים מורי הדור כמו H Sampson  ואחרים לשקול היפוך של 180 מעלות. - לקטע מניורקר
אני גאה להיות חלק חשוב מהשיקולים המאמר על הבוטנים והחלב, שניהם מבית מדרשינו

18/02/2011

פותח ע"י סופטמדיה בניית אתרים