נזלת אלרגית

סימנים מיוחדים

נזלת אלרגית לא נגמרת רק בנזלת ואף הסתום. החולים סובלים גם מעקצוץ באף ולעיתים בחך, כדי להתגבר על תופעות אלו בדרך תרבותית (ללא חיטוט באף) מפתחים הסובלים טריקים המתבטאים במעין "טיקים" שמטרתם לגרום גרד והרגעת הגירוי. אחת התנועות הידועות של הסובלים היא "הצדעה אלרגית" (salute allergic) המתבטאת שפשוף קצה האף עם כף יד או אצבע. אלו שהגירוי בחך מכחכחים. אולם המאפיין העיקרי של חולים אלו הצורך בממחטה צמודה. אחד "הקיטים" המשוכללים שראיתי כולל שקית ניילון, בתוכה גליל נייר טואלט מנייר עדין ורך, ובחלל הפנימי של הגליל הפיסות המשומשות. קיט זה ראיתי אצל נערה בת 17, כך היא הולכת כל יום לבית הספר.

נזלת אלרגית לא מתחילה בימים או בחודשים הראשונים לחיים אלא בגיל של מספר שנים והשכיחות הולכת ועולה לקראת סוף העשור הראשון לחיים ובמהלך העשור השני והשלישי.

אבחון נזלת אלרגית

נעזרים באינפורמציה אשר סופקה עד כה. התיאור אופייני לאחת הצורות ומאושש ע"י הוכחת האלרגיה ע"י תבחין עור (טסטים) או הדגמת IgE ספציפי (רסט) לאלרגן/נים ייחודיים. ה"חוכמה " של הרופא צריכה להתבטא ביכולתו לקשור את התסמינים ותוצאות המבחינים ולהחליט מה חשוב, מה רלוונטי ומה מהוה ממצא אקראי בלבד.

הטיפול בנזלת אלרגית:

הטיפול כאילו לקוח מספר הוראות צבאי מתחלק ל 3 – חלקים: טיפול מניעתי סביבתי, טיפול תרופתי, וחיסונים.

טיפול מניעתי סביבתי

טפול מניעתי סביבתי הנו מעשי לגורמים מסוימים. הדוגמה הבולטת ביותר הנה אלרגיה לחיות מחמד – כלב ובמיוחד חתול. לכאורה אין קל יותר מלהרחיק בע"ח, אם אכן זוהה כגורם האלרגיה. במציאות הנושא קשה יותר, אנשים נוטים להקשר מאד לחיות המחמד שלהם, לפעמים חית המחמד שייכת בכלל לבן הזוג או לאח, בקיצור מתן ההוראה להרחיק את חיית המחמד קלה יותר מאשר הביצוע, בדומה להוראה לעשות דיאטה… זאת ועוד, יש לזכור שלפחות לגבי חתול גם לאחר הרחקתו מהסביבה, האלרגנים שלו נשארים עמנו למשך כששה חדשים. לגבי קרדית אבק הבית ונבגי עובש אמצעי המנע יעילים חלקית (ראה פוסט בנושא). ההימנעות מגורמים חוץ ביתיים ועונתיים לעיתים קשה ביותר, אולם התועלת לעיתים ממש מדהימה. זכור לי איש עסקים אשר היה חוזר מתערוכה בגרמניה והחל לסבול מנזלת אלרגית. כמובן יש בגרמניה עצים אלרגניים שאינם מצויים בישראל כגון שדר (birch) ומיד ויש גם ישראליים שהמדינה הזו גורמת להם לאלרגיה… אולם באדם זה נמצאה אלרגיה לברוש. לאחר תשאול מכוון הסתבר כי התערוכה נערכה תמיד בפברואר והאיש היה חוזר לקראת עונת הפריחה של הברוש. יתר על כן מגדר ביתו לדירתו הייתה שדרת ברושים. יעצתי הייתה לכרות העצים. להפתעתי אמר האדם אם זה יפתור לי הבעיה, זה יעשה ואכן לאחר כריתת עצי הברוש הבעיה נעלמה. מקרים אלו אינם הכלל ורוב הסובלים נזקקים לטיפולים נוספים מעבר לטיפולם סביבתיים מניעתיים.

טיפול תרופתי בנזלת אלרגית:

הטיפול התרופתי המוכר ביותר בנזלת אלרגית הנו טיפול ע"י אנטי-היסטמינים. אנטיהיסטמינים הם כזכור קבוצת תרופות החוסמים את הקולטנים להיסטמין. היות וההיסטמין אינו המתווך (המדיאטור) היחיד הגורם לדלקת האלרגית ברור שאנטי היסטמין לא יפתור את כל הבעיה. עם זאת בקבוצה נכבדת של סובלים טיפול עם אנטי היסטמינים גורם להטבה והקלה משמעותית. קיימות היום תרופות אנטיהיסטמיניות אשר אינן מרדימות במינון המומלץ ויש כאלו אשר אפילו במינון מעל למומלץ לא מרדימות (אנטיהיסטמינים דור שני), ובהחלט ניתן להיעזר בהן. תרופות אלו נעדרות כמעט לחלוטין תופעות לוואי ומרביתן מותרות למכירה אף ללא מרשם רופא. למקרים הקלים יתכן וטיפול זה מספיק. קיימים גם תכשירים אנטי היסטמינים מקומיים בצורת תרסיס לאף וטיפות עניים – אלו יעילים במקרים קלים. אולם טיפול אנטיהיסטמיני לא מטפל היטב בגודש והדלקת ולכן לא מביא הקלה ומזור לחולים רבים וגם לא מונע סיבוכי הדלקת האלרגית, ראה להלן.

כאמור האנטי היסטמינים לא מטפלים היטב בדלקת הרירית אשר גורמת לבצקת ולגודש הגורמים לאף הסתום. טיפות אף רבות "עוזרות" במהירות וביעילות להפגת בצקת זו. אולם עזרה זו כמוה כמתן סמים לחולה דיכאוני – עזרה מיידית ומחיר כבד בקצה. שימוש בטיפות אף המכווצות כלי דם (כגון אוטריוין, פרואף ועוד) גורמות לכך שנזקקים לטיפולים אלו יותר ויותר עד אשר רירית האף נהרסת לגמרי ומפסיקה להגיב לכל טיפול, תופעה המכונה Medicamentosa Rhinitis. השימוש בטיפות אלו לא מיועד לחולים אלרגיים ככלל אלא להצטננויות מקריות של חורף. בחולים אלרגיים במקרים קיצוניים, ניתן להשתמש בתכשירים אלו לטווח של יום-יומיים בלבד.

כתחליף יש תכשירים דמויי אפדרין הניטלים דרך הפה, אשר פעולתם דומה למכווצי כלי דם ומעניקים הקלה סימפטומים. תכשירים אלו לעיתים משולבים עם אנטי היסטמינים (נוסידקס, קלרינז).

כדי לטפל בדלקת האלרגית פותחו תרסיסי סטרואידים. תרסיסים אלו מאד יעילים בהפחתת הבצקת והגודש. יתרונם בכך שנספגים רק במידה מעטה למערכת וכך לא גורמים לתופעות הלוואי מערכתיות של סטרואידים ובנוסף אינם פוגעים בריריות גם לאחר שימוש ממושך. החסרונות הן כי התחלת הרגשת ההטבה לוקחת מספר ימים (כזכור טיפות אף -הטבה מיידית …) והעבודה שההטבה הנה רק כל זמן שמשתמשים בתרופה. תופעות הלוואי נדירות וכוללות גירוי מקומי א"כ במקרים נדירים ואנקדוטליים דווח עם יצירת נקב במחיצה הפנימית של האף.

במקרים קיצונים קשים יותר יש המשתמשים במתן סטרואידים (קורטיזון) דרך הפה או בזריקה. רצוי מאד להימנע מאופציה זו עקב תופעות הלוואי.

טיפול חיסוני:

מטרת הטיפול חיסוני אינו הקלה מיידית אלא פתרון או הפחתת האלרגיה לאורך זמן. הסבר מפורט על טיפול חיסוני מופיע בפרק המתאים. טיפול חיסוני מהווה אמצעי טיפולי מרכזי בנזלת אלרגית מזה מעל 100 שנים. למי להציע הטיפול וכיצד לנהל אותו דורש מומחיות גם לפי העניין וגם לפי הוראות משרד הבריאות.

סיבוכים של נזלת אלרגית וקשרי גומלין עם מחלות אחרות:

כפי שנאמר למעלה נזלת אלרגית אינה מחלה קטלנית אולם לא בכל המקרים המחלה נעצרת בשלב של נזלת אלרגית. עקב הגודש האפי יש סתימות של מעברי אויר המשמשים לאיזון לחצים וניקוז. אחד הסיבוכים השכיחים ביותר במצב זה הנו התפתחות סינוסיטיס חריפה או כרונית. סינוסיטיס יכולה להיות מלווה בזיהום משני עקב העדר ניקוז. לסינוסיטיס כמובן השלכות יותר חמורות שהעיקריות בניהן זיהום חיידקי והחמרה של אסתמה. החמרה של אסתמה או השראת אסתמה ע"י נזלת אלרגית יתכנו גם בהעדר סינוסיטיס. לחלק לא מבוטל של הסובלים מנזלת אלרגית יש דרגה זו או אחרת של אסתמה. הטיפול בנזלת אלרגית מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול באסתמה. יתר על כן הופעת נזלת אלרגית, במיוחד נזלת כל שנתית (rhinitis allergic perennial) יכולה להקדים את הופעת האסתמה. מאידך טיפול בנזלת אלרגית מפחיתה את רגישות היתר של הסמפונות שהיא הבסיס לאסתמה. אי לכך חלק מהטיפול בנזלת אלרגית מכוון למנוע הופעת אסתמה או לפחות להפחית את חומרתה. ראה גם דיון בנושא אלרגיה כמחלה סיסטמית.  סיבוכים אחרים כוללים איבוד חוש ריח, נחירות ועייפות.

טיפולים ניתוחיים בנזלת אלרגית:

מגוון טיפולים ניתוחיים מוצעים לחולי נזלת כרונית ולא כאן המקום להיכנס לפירוט. באופן כללי לפני ביצוע ניתוח בחלל האף באינדיקציה של נזלת כרונית יש לברר האם הרקע אינו אלרגי. אם הרקע אלרגי יש לשקול היטב אם לנתח או לנסות טיפול אנטי אלרגי. בדומה, לא כל מקרה של סטיית מחיצת האף היא הגורמת לסתימה (לרוב לא), יש לברר האם יסוד הבעיה אינו אלרגי והמחיצה מהווה רק גורם משלים. השיקול אם לנתח צריך לכלול את כל הפרמטרים וההחלטה צריכה להילקח רק בתום בירור מתאים.

צבא ונזלת אלרגית

הצבא מכיר בנזלת אלרגית כמגבלה והפרופיל של חיילים אלו נקבע ל 72-82. או 72 לדעתי פרופיל זה לא תמיד מתאים. יש חיילים בהיחשפם לתנאי שירות הכוללים לינה בשקי שינה, שמיכות צמר ומזרונים מאובקים יסבלו מאד, כנ"ל גם חיילים עם נזלת אלרגית עונתית יכולים לסבול מאד בתנאי שדה בעונות הרלוונטיות.

לא כל המנוזלים סובלים מאלרגיה.

ישנן שורה של מחלות המתבטאות בנזלת אולם אינן אלרגיה. נזלת זיהומית – בד"כ על רקע וירלי, לרוב מחלה חריפה הנמשכת מספר ימים. נזלת הנגרמת ע"י תרופות – מספר תרופות גורמות לנזלת חריפה או ,Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAID) וניגזרותיו אספירין בניהן העיקריות כרונית תרופות ליתר לחץ דם מסוג חוסמי ACE) inhibitors ACE), נזלת הורמונלית בנשים, נזלת ממזון מתובל, ונזלת על רקע רגשי כולל גירוי מיני.

אחת הצורות היותר קשות היא נזלת עם פוליפים. פוליפים באף. זו נזלת קשה ביותר שמגיבה זמנית לניתוח כריתת הפוליפים. הדגש הא על זמנית, והפתרון של ניתוחים חוזרים אינו פתרון קביל. לאחרונה מסתמן פתרון ע"י תרופה ביולוגית "דופילומאב" או בשמה המסחרי "דופיקסנט" (Dupixent), עלותה הגבוהה גורמת להערת קשיים ומגבלות ע"י סל הבריאות והקופות. 

בנוסף יש קבוצה לא קטנה של חולים עם נזלת כרונית מסיבה לא ידועה עובדה אחרונה זו מעודדת במיוחד, ואומרת לנו הרופאים כי אין לחתום פרק זה אלא יש מקום נוסף ללימוד ומחקר.